Анафилактический шок

  АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК - является самым грозным аллергическим осложнением.

  Причины. Анафилактический шок могут вызывать практически все применяемые в настоящее время лекарственные препараты, сыворотки и вакцины, пыльцевые аллергены в период неправильного аллергологического обследования или специфической гипосенсибилизации поллинозов, пищевые продукты, особенно рыба, молоко, яйцо и др., алкогольные напитки, охлаждение (купанье) при так называемой холодовой аллергии, ужаливания перепончатокрылых (пчелы, осы, шмели, шершни).

  Патогенез. Анафилактический шок относится к аллергическим осложнениям, протекающим с циркулирующими, гуморальными антителами, основной характеристикой которых является участие в их механизме биологически активных субстанций реакции антиген—антитело в тканях и жидких тканевых средах, а в качестве промежуточного звена — процессы возбуждения центральной и вегетативной нервной системы.

  Сложный комплекс процессов, протекающих в организме при анафилактическом шоке (а по аналогии и при других видах аллергии гуморального, немедленного типа) подразделяют на три стадии: иммунологическую, патохимическую (биохимическую) и патофизиологическую.

  Первым, начальным этапом иммунологической стадии является сенсибилизация, или процесс возникновения повышенной чувствительности. Наиболее быстро сенсибилизация возникает при парентеральном поступлении аллергенов, но она возможна при оральном и ингаляционном. Состояние сенсибилизации возникает спустя определенный период, который длится как минимум 7—8 дней (в эксперименте), а у человека он может длиться многие месяцы и годы. Однако факт первичного или повторного контакта с аллергеном (гаптеном) может оказаться невыясненным и незамеченным.
  Фаза сенсибилизации характеризуется иммунологической перестройкой организма, процессом выработки кожно-сенсибилизирующих или гомоцитотропных антител (или реагинов). При аллергических реакциях с подобным механизмом взаимодействие аллергена с антителами происходит на органах и клетках, где фиксированы антитела, т. е. шоковых органах. К ним относятся кожа, ткань гладкомышечных органов, клетки крови, нервная ткань, активные клетки соединительной ткани.
  Особенно важна реакция на тучных клетках соединительной ткани, расположенных вблизи от мелких кровеносных сосудов под слизистыми оболочками, а также на базофильных лейкоцитах.

  Второй путь возникновения анафилактической реакции — это первичное образование в крови комплекса аллерген — антитело с последующей его фиксацией на шоковых органах и тканях.

  При третьем пути поврежденные клетки сами по себе несут антигенный компонент, т. е. являются аллергенами и благодаря этому реагируют с антителами.

  Схематически патохимическую стадию данной аллергической реакции можно представить следующим образом: действие комплекса аллерген—антитело вызывает подавление активности ингибиторов тканевых и сывороточных ферментов, что в свою очередь ведет к активации и освобождению одних биологически активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина, ацетилхолина и др.) и образованию других биологически активных веществ (брадикинин, медленно действующая субстанция  анафилаксии,  ответственная  за  бронхоспазм и ДР.).

  Патофизиологическая стадия представляет собой комплекс патофизиологических расстройств, лежащих в основе клинической картины, анафилактического шока и других аллергических заболеваний. Характерными являются контрактура гладкомышечных органов, сокращение гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, кишечника, мочевого пузыря, матки и других органов, нарушение сосудистой проницаемости.
Другим патологическим процессом, составляющим сущность патофизиологической фазы, является аллергическое воспаление, которое развивается на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах.

  Патоморфологическую основу анафилактического шока составляют: полнокровие и отечность мягких мозговых оболочек и мозга, легких и других органов, кровоизлияние в плевру, эндокард, почки, надпочечники, слизистую оболочку желудка и кишечника, эмфизема легких.
Клиническая картина.

  Клиническая картина. Лекарственный анафилактический шок развивается, как правило, у больных, леченных данным медикаментом повторно, причем нередко с аллергическими осложнениями, или препаратами, имеющими с ним общие антигенные свойства, у лиц с лекарственной сенсибилизацией, развившейся в результате профессионального контакта (медицинские сестры, врачи, фармацевты, работники заводов медицинской промышленности и др.); у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (поллинозы, бронхиальная астма, крапивница, нейродермит — атонический дерматит и др.).

  Общие антигенные свойства имеют: производные фенотиазина — пипольфен, аминазин, тизерцин; все антибиотики пенициллинового ряда, включая полусинтетические; новокаин, дикаин, лидокаин и сульфаниламидные препараты; тетрациклины (рондомицин, морфоциклин и многие другие); стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин; производные пиразолонового ряда — амидопирин, бутадион, анальгин.
Скорость возникновения осложнения — от нескольких секунд или минут до 2 ч.

  У высокосенсибилизированных больных ни доза, ни способ введения препарата не играют решающей роли в провокации шока. Симптомы шока многообразны, а степень выраженности их варьирует у разных больных. По степени тяжести условно можно выделить легкий, среднетяжелый, тяжелый и крайне тяжелый (смертельный). Одни больные успевают только сказать, что «им плохо» или что «все тело словно обожгло крапивой», после чего теряют сознание. Большинство же больных жалуются на внезапно наступившую слабость, одышку экспираторного типа, сухой кашель, чувство «сдавления грудной клетки», «страх смерти», ринорею, головокружение, снижение зрения, потерю слуха, резчайший кожный зуд или чувство жара во всем теле, озноб, боли в животе, сердце, тошноту, рвоту, позывы на стул и мочеиспускание; после этого, хотя и не всегда, наступает потеря сознания.

  Объективно отмечаются тахикардия, нитевидный пульс, низкое или неопределяемое артериальное давление, холодный пот, цианоз или резкая гиперемия кожных покровов (реже их бледность), одышка экспираторного типа. В легких выслушиваются сухие хрипы, тоны сердца глухие. Расширение зрачков, судороги, пена у рта, иногда резкий отек языка с его прикусом, непроизвольная дефекация, задержка мочеиспускания, отек лица (типа Квинке), гортани, распространенные уртикарные высыпания.

  Длительность симптомов анафилактического шока зависит от степени сенсибилизации, правильности и своевременности лечения, от сопутствующих заболеваний или осложнений, возникающих в период течения или лечения анафилактического шока.

  На ЭКГ как в первые часы анафилактического шока, так и спустя несколько дней после него констатируются всевозможные изменения вплоть до картины инфаркта миокарда. Лабораторные исследования показывают увеличение количества лейкоцитов (реже лейкопению), иногда тромбоцитопению, замедление свертывания крови; в моче отмечается альбуминурия и микрогематурия. В одних случаях смерть больных наступает в течение 5—30 мин от асфиксии, в других — через 24—48 и более часов или дней от тяжелых изменений в почках (гломерулонефрит), печени (гепатит, некроз), желудочно-кишечном тракте (профузные желудочно-кишечные кровотечения), сердце (миокардит), мозге и других органах.

  После перенесенного анафилактического шока наблюдаются лихорадка, адинамия, заторможенность, боли в мышцах, животе, пояснице, рвота, понос, иногда кровавый; кожный зуд, крапивница или отек Квинке; приступы бронхиальной астмы, ринореи или крапивницы от минимальных доз пенициллина, стрептомицина, витамина В) (кстати, от которого острая аллергия переходит в хроническую в связи с постоянным поступлением антигенных детерминант витамина Б! с пищей, а также выработкой их некоторыми микроорганизмами кишечника) и других лекарственных препаратов, находящихся в воздухе процедурного кабинета или стационара, в шприцах, если больной в этот период не получает глюкокортикоидных гормонов.

  Осложнения. Кроме указанных выше осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, могут наблюдаться инфаркт-пневмония, гемипарезы и гемипараличи, обострение хронического колита с длительным кишечным кровотечением.
Диагноз анафилактического шока в типичных случаях несложен. Труднее он у больных бронхиальной астмой, когда летальный исход после введения лекарственного препарата связывается не с анафилактической реакцией, а с приступом бронхиальной астмы. В этих случаях анализ аллергологического анамнеза позволяет четко установить моно- или поливалентную лекарственную аллергию у больного в прошлом.

  Редко, но могут наблюдаться эмболические реакции после случайного внутрисосудистого введения депонированных препаратов пенициллина. Предполагается, что в этих случаях происходит эмболия кристаллами пенициллина. По клинической картине такая реакция может напоминать анафилактическую, но она проходит без лечения в течение 15—30 мин.

  И, наконец, необходимо иметь в виду обморочное состояние после введения лекарственного препарата.

  В связи с тем что анафилактический шок часто возникает после введения нескольких препаратов, например пенициллина, стрептомицина, растворенных в новокаине, окончательный этиологический диагноз лекарственной аллергии может поставить только врач-аллерголог, владеющий методами диагностики лекарственной аллергии.

ЛЕЧЕНИЕ


1. Уложить больного, повернуть его голову в сторону и держать нижнюю челюсть во избежание асфиксии рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить.

2. Выше места введения медикамента (или укуса насекомых, или введения аллергена при специфической гипосенсибилизации) необходимо по возможности наложить жгут. Место введения аллергена или лекарственного препарата обколоть 0,1% раствором адреналина (1—0,5 мл) и приложить к нему лед для предотвращения всасывания аллергена. При укусе пчелы, осы жало и мешочек с ядом удаляют, так как всасывание аллергена продолжается еще 20— 30 мин. Ни в коем случае нельзя массировать место укуса перепончатокрылых во избежание усиления всасывания яда.

3. Внутримышечно ввести 2 мл 1% раствора супрастина или 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2 мл 1 % раствора димедрола. (Пипольфен нельзя вводить больным анафилактическим шоком и другими аллергическими заболеваниями от аминазина вследствие общих антигенных свойств этих препаратов).

4. Внутримышечно или внутривенно ввести 30—120 мг преднизолона  (в зависимости от тяжести шока)   или  125 мг гидрокортизона   (предназначенного для внутривенного введения, а не в суспензии) или 4—8 мг дексаметазона. Аллергия к глюкокортикоидным гормонам встречается крайне редко и возникает, как правило, от примесей, находящихся в ампулированных препаратах. При анафилактическом шоке от АКТГ комплекс лечебных мероприятий такой же.

5. При отсутствии эффекта через  10—15 мин введение адреналина по 0,5 мл повторять до выведения больного из тяжелого состояния.

6. При выраженном бронхоспазме ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы.

7. При левожелудочковой недостаточности внутривенно ввести 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы.

8. Увлажненный 50% кислород лучше давать с помощью кислородного аппарата.

9. При анафилактическом шоке от пенициллина после выведения больного из тяжелого состояния, ликвидации асфиксии и гипотонии внутримышечно ввести 1 000 000 ЕД пенициллиназы с 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

10. При подозрении на отек мозга, легких внутривенно или внутримышечно ввести 2 мл лазикса.

11. При отсутствии стойкого эффекта и тяжелом состоянии больного через 30—40 мин начать внутривенное капельное вливание 2 мл 0,2% раствора норадреналина или 2 мл 0,1% раствора адреналина с 300 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. В капельницу добавить 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 1% раствора мезатона. При судорогах и сильном возбуждении внутривенно через резиновую трубку капельницы можно ввести 1—2 мл дроперидола (2,5—5 мг).

12. При молниеносном течении анафилактического шока и предельно тяжелом состоянии больного адреналин, антигистаминные препараты, эуфиллин ввести сразу же внутривенно раздельно. Особенно быстро разлагается преднизолон в смеси с другими лекарственными препаратами.

13. При нарастании стридорозного дыхания и асфиксии в связи с отеком гортани показана срочная трахеотомия.

14. Если лечение анафилактического шока начато поздно в состоянии комы, дыхательного ацидоза, то введение адреналина и препаратов сходного действия бесполезно, так как в кислой среде они могут вызывать обратный, брон-хоспастический эффект. В этих случаях внутривенно вводят эуфиллин, преднизолон, кордиамин. 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

15. Адреналин при анафилактическом шоке нужно вводить под контролем артериального давления и сердечной деятельности больного, так как резкая передозировка препарата может вызвать фибрилляцию желудочков сердца.

16. Совершенно нецелесообразно вводить при анафилактическом шоке такие медикаменты, как хлорид кальция, глюконат кальция, тиосульфат натрия, кокарбоксилаза, новокаин и др., которые не являются жизненно необходимыми, а в некоторых случаях (при аллергии к новокаину, тиамину) могут вызвать резкое ухудшение состояния больного.

17. После анафилактического шока больные нуждаются в лечении глюко-кортикоидными гормонами в течение 7—20 дней, начиная с 40—60 мг
преднизолона, в зависимости от тяжести заболевания и его осложнений, состояния больного, сопутствующих заболеваний, показателей ЭКГ, крови, мочи и др., со сравнительно быстрым его снижением в последующие дни. Это крайне необходимо для предупреждения поздних органных осложнений со стороны многих органов и систем.

18. Транспортировка больного возможна только после купирования основного симптомокомплекса шока и нормализации артериального давления. При недостаточно интенсивной терапии вновь может наступить падение артериального давления или резкое возбуждение.
Больные, перенесшие анафилактический шок, должны предупреждаться о смертельной опасности повторного введения данного лекарственного препарата или растворителя.

  Врач стационара или поликлиники обязан указать в истории болезни и выписки из нее медикамент, от которого возник анафилактический шок. Во всех сомнительных случаях больной должен быть проконсультирован врачом-аллергологом. Из стационара больного можно выписать только после нормализации анализов крови, мочи, ЭКГ, а при желудочно-кишечных кровотечениях— анализа кала.

  Прогноз. Летальность при анафилактическом шоке составляет от 10 до 30%. Она зависит от тяжести сопутствующих заболеваний, правильности и своевременности лечения шока. Смертельные анафилактические шоки после внутрикожных и других проб с лекарственными препаратами связаны с грубыми ошибками и нарушениями методики и последовательности кожных проб, неправильным выбором первоначальной концентрации. Внутрикожная проба с большой дозой антибиотика является провокационной и недопустима при обследовании больных анафилактическим шоком в анамнезе.

  У больных, высокосенсибилизированных к пенициллину, стрептомицину и ряду других антибиотиков, очень остро встает проблема шприца. У таких больных после парентерального введения любого лекарственного препарата шприцем, содержащим остатки пенициллина или другого препарата, имеется реальная опасность возникновения неожиданных анафилактических реакций, так как антигенные свойства многих антибиотиков при кипячении не исчезают. Только применение индивидуального шприца и стерилизатора для парентерального введения любого лекарственного препарата может оказать существенную помощь в лечении такой категории больных.

  Все больные, перенесшие анафилактический шок, нуждаются в диспансерном наблюдении аллерголога.

  Все лица, имеющие профессиональный контакт с лекарственными препаратами, от которых возник анафилактический шок, должны быть переведены на другую работу. Недопустим даже воздушный контакт, например, в аптеке, стационаре, заводе медицинских препаратов, с лекарственным препаратом, к которому возникла высокая степень сенсибилизации.

  Санаторно-курортное лечение не избавляет больных от аллергии. Более того, пребывание больных, перенесших анафилактический шок, в некоторых зонах, далеко не безвредно. Так, больным после анафилактического шока от пенициллина вредно пребывание на Черноморском побережье Кавказа в связи с высокой концентрацией аллергенов из грибов, так как некоторые из них имеют общие антигенные свойства с продуцентами пенициллина.
  Совершенно противопоказано купание больным с холодовой аллергией, даже в жаркое время года и в теплой воде. Очень опасно пребывание больных, имеющих аллергию к укусам перепончатокрылых, в сельской местности, на пасеках.

  В профилактике лекарственного анафилактического шока роль врача заключается в том, чтобы не назначать медикаменты без достаточных оснований и в первую очередь тех, к которым имеется аллергия.

  Важнейшей профилактической мерой является сбор целенаправленного аллергологического анамнеза. Необходимо предупреждать медицинских работников об опасности аллергии к антибиотикам и необходимости аккуратного обращения со шприцами. Особенно опасно назначение антибиотиков медицинскому персоналу, который в 25—30% случаев к ним сенсибилизирован в результате профессионального контакта.

  Необходимо всегда сообщать больному о предстоящем введении антибиотика или другого медикамента. У больных с подозрением на лекарственную аллергию гуморального (немедленного) типа наибольшее практическое значение имеет предварительное проведение провокационной подъязычной пробы с 1/4 разовой терапевтической дозы медикамента. Отсутствие системной реакции (отека уздечки языка, губ, язычка, кожного зуда, уртикарных высыпаний) в течение 30 мин позволяет исключить вероятность неожиданной анафилактической реакции.





Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Анафилактический шок у детей

Шок и его виды

Нимулид

Нимесил

Нимегесик

Нимика

Неофлоксин

Небагин

Небалган

Нацеф

Неогепатект

Нелорен

Наропин

Мускурон

Аллергические заболевания

Аллергические болезни

Аллергические диагностические пробы

Аллергические заболевания у детей

Аллергические реакции типа феномена Артюса-Сахарова

Аллергический диатез

Аллергический или вазомоторный ринит у детей

Аллергический конъюнктивит

Аллергический ларингит

Аллергический ринит

Аллергический риносинусит

Аллергический трахеобронхит

Аллергия лекарственная

Аллергия на укусы насекомых

Аллергия пищевая

Анафилактический шок у детей

Атопический дерматит

Борьба с укусами насекомых

Бронхиальная астма у детей

Грибковоподобные реакции или эритемовезикулезные дерматиты

Дерматит контактный

Дерматиты

Дерматиты генерализованные

Дермореспираторный синдром

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Инсектная аллергия

Кожные проявления аллергии у детей

Крапивница

Лимфатический диатез у детей

Медикаментозная аллергия у детей

Невропатический диатез у детей

Нервно-артритический диатез у детей

Осложнения гиперергического типа

Отек Квинке у детей

Поллиноз или пыльцевая аллергия

Поллинозы или сенная лихорадка у детей

Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь у детей

Факторы риска лекарственных аллергических осложнений

Экссудативно-катаральный диатез у детей



Болезни печени и желчевыводящих систем Болезни суставов Гельминтозы у взрослых и детей Гинекология, женские заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания мочевыделительной системы Заболевания органов дыхания Заболевания поджелудочной железы Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания уха и носоглотки Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Клинические синдромы Офтальмология Ревматизм Стоматология Урологические заболевания Хирургия и острые состояния