Эндокардит септический затяжной

  Эндокардит септический затяжной — поражение эндокарда или внутренней оболочки большой артерии с подострым течением, вызванное маловирулентным бактериальным агентом (зеленящий стрептококк, стафилококк и др.), обычно с системными проявлениями.

  Болезнь чаще начинается уже при наличии изменений эндокарда, особенно клапанов, или внутренней оболочки артерии, связанных с врожденными или приобретенными пороками, артериовенозной фистулой, операцией или травмой. Изредка затяжной септический эндокардит может осложнять атеросклеротическое и сифилитическое поражение сердца, пролапс митрального клапана, аортит.

  В более редких случаях болезнь возникает на неизмененном эндокарде (первичный затяжной септический эндокардит). Болезнь редко осложняет изолированный митральный стеноз, а также пороки с длительно существующими хронической сердечной недостаточностью и мерцанием предсердий.

  Затяжному септическому эндокардиту предшествует попадание в кровь маловирулентных агентов, нормально населяющих полость рта, носоглотку, верхние дыхательные пути и другие полости организма. Преходящая бактериемия возникает после удаления зуба, тонзилэктомии, острых респираторных заболеваний, катетеризации мочевых путей и других небольших вмешательств, после родов, аборта. У большинства лиц бактериемия через несколько дней бесследно проходит. При наличии повреждений внутренней оболочки сердца и сосудов бактерии склонны колонизировать эти места, образуя инфекционный очаг. Предполагается, что бактерии первоначально заселяют мелкие тромбоцитарные тромбы на шероховатой поверхности поврежденных клапанов. Рост бактерий приводит к формированию бородавчатых разрастаний с разрушением клапана. Возможны эмболии.

  Клиническая картина. Начало болезни может быть постепенным. Ведущим в клинической картине является лихорадка —  от небольшой до гектической, нередко с ознобом. Обычны значительная слабость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

  У большинства больных выявляется меняющаяся аускультативная симптоматика, связанная с повреждением клапанов. Чаще повреждаются аортальные и митральный клапаны, реже — трикуспидальный, очень редко — клапаны легочной артерии. Постепенное разрушение клапанов и поражение миокарда приводят к сердечной недостаточности.

  Поражение миокарда в виде миокардита в части случаев выступает на первый план в клинической картине. Возможны надрывы и перфорации клапанных створок, разрыв сосочковой мышцы или хорды с резким ухудшением кровообращения. Иногда отмечается стенокардия, обусловленная коронариитом. Изредка выявляется шум трения перикарда.

  Характерно наличие петехий в области ключиц, у основания ногтевого ложа, на конъюнктиве глаза, на слизистой оболочке рта (отдельные элементы появляются и исчезают в течение нескольких дней). Возможны артралгии, полиартрит. У большинства больных обнаруживается умеренное увеличение селезенки, иногда — явления гиперспленизма. У части больных увеличена печень, что может быть связано с септическим гепатитом или сердечной недостаточностью. В течение нескольких недель может развиться анемия. Грязноватый цвет кожи («кофе с молоком») характерен для длительно существующего и недостаточно вылеченного заболевания. При длительном течении болезни образуются «барабанные пальцы» на руках и ногах.

  Картина крови характеризуется умеренной нормохромной анемией без ретикулоцитоза, ускорением СОЭ (при врожденных пороках с эритроцитозом СОЭ может оставаться нормальной). Часта тенденция к некоторой лейкопении, но может быть и небольшой нейтрофильный лейкоцитоз. Большой лейкоцитоз может возникнуть при тробмоэмболических осложнениях. Обычно выявляется диспротеинемия с увеличением гамма-глобулиновой фракции, с положительной формоловой пробой. У многих больных обнаруживается положительный ревматоидный фактор, снижение комплемента. С большим постоянством находят протеинурию и микрогематурию, отражающие наличие диффузного нефрита.
У  большинства не леченых больных отмечается постоянная бактериемия.

  На любой стадии заболевания могут возникнуть эмболии в мозг, селезенку (иногда с образованием абсцесса селезенки), почку, коронарную артерию, кишечник, конечности и другие органы с соответствующей симптоматикой. Поздними осложнениями являются хроническая почечная недостаточность (в настоящее время — редко), амилоидоз почек.

  Отмечается тенденция к некоторому изменению симптоматики затяжного септического эндокардита — болезнь нередко возникает в позднем возрасте, более частыми становятся стертые малосимптомные формы с невысокой лихорадкой; все чаще в качестве возбудителя выступают энтерококк и грибы.

  Некоторые этиологические формы затяжного септического эндокардита отличаются своеобразием.

  Стафилококковый эндокардит возникает вслед за стафилококковой инфекцией (карбункул, абсцесс), хирургическим вмешательством, абортом и протекает обычно более остро с образованием метастатических абсцессов.

  Пневмококковый эндокардит иногда осложняет пневмококковый менингит и нередко приводит к разрыву аортальных клапанов с тяжелой сердечной недостаточностью.

  Энтерококковый эндокардит чаще поражает пожилых мужчин с урологическими заболеваниями и женщин среднего возраста, нередко без предварительного поражения сердца; отмечается большая склонность к метастазированию гнойных очагов, часты абсцессы селезенки.

  Гонококковый эндокардит часто характеризуется двумя суточными подъемами температуры и более тяжелым поражением печени с желтухой.

  При грибковом эндокардите отмечается склонность к эмболиям крупных артерий, резистентность к антибиотикам. Затяжной септический эндокардит с поражением правого сердца нередко возникает на нормальных клапанах, повреждение их выявляется позже.

  Особенностью клинической картины являются повторные эмболии и инфекции легких; петехии и спленомегалия менее характерны. Заболевание у пожилых обычно протекает более вяло, часто не распознается и поэтому имеет худший прогноз. Инфекция артериовенозной фистулы (чаще зеленящим стрептококком) примерно у трети больных в дальнейшем осложняется поражением аортальных клапанов.

  Диагноз должен быть поставлен рано, до развития полной клинической симптоматики. Ранними проявлениями бывают лихорадка в течение недели и более, иногда—лихорадка и анемия у больных с пороками сердца, артериовенозной фистулой и др., или же признаки поражения сердца на фоне лихорадки.

  При подозрении на септический эндокардит необходимы настойчивые бактериологические исследования крови. Если состояние больного позволяет, то до назначения противоинфекционного лечения в течение 1—2 дней желательно 4—6 раз взять кровь на посев. Определенное диагностическое значение имеет частичное или полное устранение симптоматики в результате интенсивного лечения антибиотиками.

  Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями, протекающими с длительной лихорадкой: системной красной волчанкой, ревматизмом, асептическим тромботическим эндокардитом, а также лекарственными реакциями с лихорадкой, туберкулезом, злокачественными лимфопролиферативными процессами и другими опухолями, миксомой сердца и др.

ЛЕЧЕНИЕ


  Определяющее значение имеет длительное (1,5—2,5 мес.) лечение антибиотиками бактерицидного действия в больших или высших дозах. Существенное значение придается повторным исследованиям чувствительности флоры к антибиотикам.

  При чувствительной к пенициллину флоре и при отрицательных данных посева назначают обычно пенициллин (6 000 000 ЕД в сутки и более) со стрептомицином. При устойчивости флоры к пенициллину используют другие бактерицидные антибиотики. Если пенициллин вызывает аллергические реакции, показаны антибиотики цефалоспориновой группы (цефалоридин, цефалотин) и стрептомицин.

  Выделение золотистого стафилококка указывает на необходимость лечения линкомицином.

  При грамотрицательном возбудителе часто более эффективны неомицин, канамицин, при энтерококковом эндокардите — ампициллин со стрептомицином или гентамицином, а если такие комбинации неэффективны, допустимо длительное лечение тетрациклином (обычно с частичным эффектом), при грибковом эндокардите — противогрибковые средства.

  При стертом течении болезни целесообразно добавление преднизолона (15—20 мг/сут).

  Антикоагулянты, как правило, противопоказаны даже при развитии эмболических осложнений, из-за опасности кровотечений и внутриорганных кровоизлияний в связи с поражением печени.

  Ограничения в режиме и диете — как при активном ревматизме.

  Если лечение адекватно, то в течение нескольких дней намечается улучшение состояния и начинает снижаться температура. При отсутствии заметного эффекта после 3—4 дней лечения следует сменить антибиотик или увеличить его дозу. При эффективном лечении температура постепенно нормализуется, уменьшается селезенка, повышается гемоглобин, нормализуется СОЭ. После лечения необходимы тщательное наблюдение за больным и повторные посевы крови.

  Инфекция артериовенозной фистулы, клапанного протеза часто не устраняется при лечении антибиотиками и требует хирургического вмешательства с удалением инфицированных тканей. Иногда целесообразно оперативное лечение аортальной недостаточности с удалением инфицированных клапанов еще до окончания курса противоинфекционного лечения.

  Прогноз. Раннее и энергичное лечение антибиотиками у многих больных позволяет полностью подавить септический процесс. Не леченые больные, как правило, погибают от сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и поражения почек. Ухудшают прогноз развитие тяжелого порока, особенно аортальной недостаточности, хронической почечной недостаточности, амилоидоза почек, позднее начало лечения, отсутствие известного возбудителя, нечувствительность флоры или плохая переносимость основных бактерицидных антибиотиков, возникновение заболевания в старческом возрасте. Состояние больных, излеченных от затяжного септического эндокардита, может ухудшиться в связи с наличием тяжелого порока или плохим состоянием миокарда.

  Профилактика. У больных пороками сердца и другими заболеваниями, которые могут осложниться затяжным септическим эндокардитом, необходима тщательная санация зубов и других инфекционных очагов, раннее и энергичное лечение любой интеркуррентной инфекции. При необходимости травматичного вмешательства (удаление зуба, тонзилэктомия, урологическое обследование, роды и пр.) показано лечение антибиотиком, эффективность и переносимость которого известны, начиная за 2 ч до вмешательства и в течение нескольких дней после него.






Поделиться опытом / Задать вопрос

Эндокардит

Эндокардит асептический тромботический

Эндокардит септический острый



Амилоидоз сердца Ангиоспазм Аневризма аорты Аневризма аорты расслаивающая Аневризма сердца Аневризма сердца хроническая Аорталгия Аортит Аортоартериит неспецифический Аритмии сердца Артериовенозная фистула Атеросклероз Атеросклеротический кардиосклероз Болезнь Бюргера Брадикардия Врожденные пороки с нормальным легочным кровотоком Врожденные пороки с увеличенным легочным кровотоком Врожденные пороки с уменьшенным легочным кровотоком Врожденные пороки сердца и крупных сосудов Гиперемия Гипертоническая болезнь Гипертонический криз Гипертонический синдром Гипертония малого круга обращения Диастолический шум Дисфункция синусового узла Если отекают ноги Инфаркт миокарда Ишемическая болезнь сердца Как снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний Какие препараты назначают при стенокардии Кардиосклероз Легочное сердце острое Легочное сердце хроническое Лечебные ванны при заболеваниях сердца Лечение врожденных пороков сердца Миокардиопатии Миокардит идиопатический Миокардиты Нарушение проводимости сердечных импульсов Настой ландыша при заболеваниях сердца Недостаточность сосудистая Пароксизмальная тахикардия Перикардит Пороки сердца приобретенные Почему мерзнут ноги Признаки заболеваний сердца Причины возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы Причины развития стенокардии Простая самодиагностика при сердечных заболеваниях Профилактика варикозного расширения вен Самые распространенные заболевания летом Сердечная астма Сердечная недостаточность Сердечные шумы Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца Систолический шум Сокотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях Сосуды боятся знойного лета Стеноз Стенокардия Точки срочной помощи при болях в сердце Тромбофлебит Тромбофлебит подкожных вен Фиброэластоз миокарда Физические нагрузки при повышенном уровне холестерина в крови Фитотерапия при повышенном уровне холестерина Хроническая венозная недостаточность Шпаргалка для сердечника Экстрасистолия