Бронхиальная астма у детей

  Заболеваемость бронхиальной астмой составляет 1 — 3 случая на 1000 детей. Склонность к аллергическим заболеваниям проявляется обычно у детей 1 — 1,5 лет и постепенно возрастает с годами. В первые годы жизни заболевание проявляется нередко под видом астматического бронхита.

  Этиология. Бронхиальная астма известна с глубокой древности. С развитием медицинской науки менялись взгляды на природу бронхиальной астмы. По современным представлениям, бронхиальная астма относится к аллергическим заболеваниям. В возникновении бронхиальной астмы в большинстве случаев имеют значение экзоаллергены.

  Экзоаллергены — это субстанции, поступающие в организм извне и вызывающие его сенсибилизацию. Делят экзоаллергены на две группы: аллергены неинфекционного происхождения и аллергены инфекционного происхождения.

  К аллергенам неинфекционного происхождения относятся: бытовые, эпидермальные, пыльцовые, пищевые, из сухого корма рыб, из насекомых и их яда, промышленные, сывороточные, медикаментозные.

  Аллергены инфекционного происхождения: бактериальные, грибковые, вирусные.

  В настоящее время в развитии бронхиальной астмы большое значение придают наследственному предрасположению. По мнению большинства исследователей, по наследству передается не болезнь, а особенности обмена веществ, повышенная способность организма к сенсибилизации, склонность к аллергическим реакциям. Наблюдениями нашей клиники установлено, что у 67% больных детей ближайшие родственники страдают бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями. Отмечено, что распространение бронхиальной астмы зависит и от климатических условий. Заболеваемость среди населения, проживающего в прибрежных районах, во влажном приморском климате, значительно выше, чем среди людей, проживающих в условиях сухого континентального климата. Самая низкая заболеваемость наблюдается в горных районах с сухим воздухом и большим количеством солнечных дней. Обострение заболевания чаще наблюдается в осенне-зимний период или ранней весной.

  Патогенез. Согласно аллергической теории возникновения бронхиальной астмы в основе приступа бронхоспазма лежит реакция, антиген — антитело. В результате этой реакции выделяются биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин, медленно действующий фактор и др.). Они, действуя на бронхо-легочный аппарат, вызывают спазм мускулатуры бронхов, увеличение секреции слизистых желез и отечность слизистой бронхов. Указанные факторы приводят к резкому нарушению вентиляционной способности бронхов, что клинически проявляется в приступе бронхиальной астмы. При повторных воздействиях аллергена возможно возникновение патологического условного рефлекса, который в соответствующих условиях сможет также приводить к возникновению приступов. Значительная роль в развитии бронхоспазма у детей принадлежит неспецифическим парааллергическим факторам (охлаждение, прививки и др.).

  У детей первых лет жизни мускулатура бронхов слабее, а потому спазм бронхов не так резко выражен. Вместе с тем, у них легче набухают слизистые оболочки, что обусловливает развитие астматического бронхита.

  Патоморфология. При исследовании обычно определяется закупорка бронхов вязкой слизью, спазм мускулатуры бронхов, клеточная (чаще эозинофильная) инфильтрация слизистой бронхов, эмфизематозно вздутые легкие. Отмечаются дегенеративные изменения в других органах.
Классификация. Предложено много классификаций бронхиальной астмы, которые в разной мере отражают многообразие данного заболевания. У детей чаще (97,5%) встречается инфекционно-аллергическая форма.

  Клиническая картина. У детей чаще приступ возникает после предшествующего острого респираторного заболевания (особенно ринита).
Нередко приступ появляется ночью, что связывают с усилением активности подкорки при торможении коры головного мозга.Во время приступа наблюдается шумное свистящее дыхание с затрудненным выдохом. Ребенку трудно дышать, он беспокоен, раздражителен, пытается принять наиболее удобное (сидя, опираясь руками о край постели) для дыхания положение. Иногда дети жалуются на боли в животе, возникновение которых связано с усиленной работой брюшного пресса.

  При осмотре ребенка бросается в глаза бледность кожных покровов с цианотическим оттенком. Отмечается мучительный кашель. При аускультации — ослабленное дыхание и множество сухих, свистящих хрипов. Иногда, особенно у детей первых лет жизни, могут прослушиваться и разнокалиберные незвучные влажные хрипы.

  Продолжительность приступа различная. У детей младшего возраста чаще наблюдаются продолжительные приступы (несколько дней). Для детей старшего возраста более характерны короткие приступы (от 20—30 минут до нескольких часов). Приступ заканчивается обычно выделением густой мокроты. Нередко после этого ребенок спокойно засыпает. В тяжелых случаях продолжительный приступ описывают под названием астматического состояния.

  Астматическое состояние — тяжелый продолжительный приступ, резистентный к действию симпатомиметиков и бронходилататоров ксантинового ряда. У детей старшего возраста при наличии хронических изменений в легких астматическое состояние может длиться несколько дней и даже недель. Периоды уменьшения одышки сменяются приступами удушья, иногда настолько тяжелыми, что приводят к асфиксии и даже смерти. Клиническая картина астматического состояния характеризуется тяжелой дыхательной недостаточностью с гиповентиляцией, гиперкапнией и гипоксией. Частота дыхания у детей до года значительно увеличивается, у детей старшего возраста она может и уменьшаться. Неблагоприятным прогностическим признаком является уменьшение или исчезновение хрипов в легких на фоне усиления одышки. Со стороны центральной нервной системы — депрессивное состояние, вялая реакция на окружающее. Нередко, особенно у детей младшего возраста, в результате гипоксии мозга наблюдаются эпилептиформные судороги, нарушение координации. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, глухость тонов, систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Как правило, дети отказываются от еды. Астматическое состояние сопровождается функциональной недостаточностью надпочечников, дегидратацией.

  У детей раннего возраста приступ астмы может протекать под видом астматического бронхита. Ему предшествуют явления ринита или бронхита с повышением температуры. Позднее возникает затрудненное дыхание, усиливается кашель. При аускультации — сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Продолжительность астматического бронхита — от 5 до 10 дней.

  У детей первого года жизни описана клиника рецидивирующей пневмонии с астматическим синдромом. В 12% случаев у этих детей в последующем развивается бронхиальная астма или астматический бронхи. Иногда астма развивается при хронической пневмонии. В таких случаях периодически возникают астматические явления на фоне пневмонического статуса. В легких отмечается несоответствие между обилием хрипов и данными рентгенографии.
  Приступы бронхиальной астмы или астматического бронхита могут повторяться в легких случаях несколько раз в год, а в тяжелых — несколько раз в месяц.
  По окончании приступа общее состояние улучшается, прекращаются одышка и кашель, исчезают хрипы в легких.

  Клиника болезни в межприступном периоде зависит от тяжести и частоты перенесенных приступов и от наличия хронических очагов инфекции (в миндалинах, придаточных полостях носа, легких). В первые годы заболевания общее состояние детей между приступами удовлетворительно. Причину ухудшения аппетита и субфебрильной температуры следует искать в наличии хронических очагов инфекции.

  В тяжелых случаях приступы повторяются часто, что отражается на общем состоянии ребенка, на его аппетите и весовой кривой. Нарушается функция внешнего дыхания, развивается дистрофия миокарда, изменяются иммунологические показатели. При длительном течении бронхиальной астмы дети в школьном возрасте начинают отставать не только в весе, но и в росте. У некоторых больных развивается эмфизема, грудная клетка приобретает бочкообразную форму. В легочной ткани отмечаются явления фиброза, т. е. явления хронической интерстициальной пневмонии, что рентгенологически проявляется усиленной тяжистостью. В свою очередь хронический воспалительный процесс в легких способствует учащению астматических приступов.

  Диагноз. Анамнез является важнейшим фактором в диагностике заболевания, а иногда и основным или даже единственным, позволяющим установить природу аллергена и характер сенсибилизации. Для определения этиологического фактора применяют клинические пробы с исключением аллергена, кожные пробы и провокационные аллергические тесты, серологические методы (реакцию пассивной гемагглютинации и реакцию связывания комплемента).

  Дифференциальный диагноз. Приступ бронхиальной астмы следует дифференцировать с приступом сердечной астмы. Последняя возникает преимущественно у лиц пожилого возраста при выраженных изменениях в сердце.

  У детей раннего возраста иногда приходится дифференцировать астму с мелкоочаговой пневмонией, с резкой гипоксией. В таких случаях отсутствие токсикоза, укорочения перкуторного звука в легких и повышенной температуры исключает воспаление легких. Как уже отмечалось, пневмония и бронхит у детей первого года жизни могут протекать с астматическими явлениями. Иногда только длительное наблюдение за ребенком позволяет уточнить характер перенесенного заболевания.

  У детей старшего возраста необходимо провести дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, хронической пневмонией и туберкулезом. Стойкость изменений в легких указывает на хроническую пневмонию, хотя следует помнить о возможности совместного течения астмы и хронической пневмонии. В этих случаях эффективность противоастматических медикаментозных средств, с одной стороны, и наличие изменений в легких после уменьшения астматических явлений, с другой стороны, подтверждают диагноз совместного течения астмы и хронической пневмонии.

  Исключить туберкулезную природу заболевания можно по данным рентгенологического обследования и на основании отрицательных туберкулиновых проб. Для туберкулеза не характерны астматические явления.

  В редких случаях при недостаточно хорошо собранном анамнезе под видом астматического приступа может протекать круп.
Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный. Он определяется частотой, тяжестью приступов и наличием осложнений (пневмосклероз, эмфизема, легочное сердце, деформация грудной клетки). Наиболее благоприятный прогноз при ранней диагностике и своевременном этиопатогенетическом лечении.

ЛЕЧЕНИЕ


  Купирование легкого приступа бронхиальной астмы возможно в домашних условиях. Необходимо успокоить ребенка, не допуская нервозности и суетливости. Постараться отвлечь внимание ребенка (показ картинок, чтение книг и т. д.).

  Обеспечить широкий доступ свежего воздуха. Лучше вынести больного на улицу (полусидя или сидя).

  Целесообразно применение горячих ножных и ручных ванн при температуре воды от 37 до 42° С длительностью 10—15лшн. Детям старшего возраста — сухие банки на боковые поверхности грудной клетки. Если дети хорошо переносят запах горчицы, применяют горчичники.

  В некоторых случаях эффективно лечение ионизированным воздухом с помощью гидроионизатора, установленного на расстоянии 30 см; продолжительность процедуры — 10-15 мин.

  Если указанные мероприятия неэффективны, показано введение бронхолитических препаратов.

  Легкий и среднетяжелый приступ обычно удается снять, не прибегая к парентеральному введению бронхолитиков. С этой целью показана аэрозольная терапия с помощью электроаэрозолей, ультразвуковых ингаляторов и кислорода (форсунка). Использование аэрозолей позволяет более рационально подобрать нужную дозу препарата и, самое главное — получить быстрый эффект. Однако у детей младшего возраста аэрозоли применяются ограниченно.

  Для ингаляций можно использовать один из следующих симпатомиметиков: 0,5—1 % раствор изадрина; 1% раствор новодрина или эуспирана (0,5—1 мл на одну ингаляцию); 2% раствор алупента (5— 10 вдыханий); солутан (0,5—1,0 мл на 1 ингаляцию). Длительное и беспорядочное применение этих препаратов может вызвать побочные явления (тахикардию, тошноту, сухость во рту, головную боль). В таких случаях дозу препарата следует уменьшить. Кроме того, частые ингаляции симпатомиметиков вызывают привыкание и толерантность к другим противоастматическим препаратам.

  Детям младшего возраста бронхолитики назначают в виде порошков, таблеток и свечей.

  Изадрин обладает выраженным расслабляющим действием на гладкую мускулатуру бронхов. Применяется в таблетках (0,005г) сублингвально. В зависимости от возраста детям дают 1/4—1/2^—1 таблетку в 3—4 приема.

  Алупент оказывает менее сильное, но более продолжительное брон-хорасширяющее действие. Применяют по 1/4—1/2—1 таблетке (0,02 г) 3—4 раза в день.

  Эфедрин обладает длительным бронхорасширяющим действием. Применяется внутрь детям до двух лет по 0,005 г; от 2 до 3 лет — 0,01 г; от 3 до 6 лет — 0,01—0,02 г; 6—12 лет — по 0,02 и по 0,02—0,025 г детям старшего возраста — 3—4 раза в день.

  Эуфиллин (синтофиллин, аминофиллин, диафиллин) обладает выраженным бронхорасширяющим действием,  снижает давление в сосудах легких, способствует нормализации дыхания, оказывает коронарорасширяющий и диуретический эффект. Доза препарата внутрь детям раннего возраста — 0,005—0,01 г; дошкольного — 0,02—0,03 г; школьного — 0,03—0,05 г 2—3 раза в день. Необходимо помнить, что эуфиллин медленно рассасывается в желудочно-кишечном тракте.

  Теофедрин и антастман назначают внутрь детям до 5 лет — 1/4— 1/2 таблетки, 6—12 лет — 1/2—2/3 таблетки, старше — 1 таблетку по 2—3 раза в сутки. Наблюдаются случаи, когда названные препараты усиливают приступ. Это можно объяснить повышенной чувствительностью к амидопирину, который входит в состав этих препаратов.

  Одновременно с симпатомиметиками необходимо назначать и антигистаминные препараты внутрь, а при затяжных приступах парентерально.
При резком возбуждении показаны транквилизаторы: мепротан (андаксин)—детям от 3 до 8 лет — 0,1—0,2 г; 8—14 лет — 0,2 г 2—3 раза в день; хлордиазепоксид (элениум) по 2,5—5 мг 2 раза в день; триоксазин по 1 /4—1/2—1 таблетке 3 раза в день (в таблетке 0,3 г).

  Аминазин лучше не назначать, так как он может усилить бронхоспазм.

  Для освобождения бронхов от вязкой мокроты применяются муколитики, калия йодид в виде 2% раствора из расчета 10 мг/кг веса. Обычно калия йодид назначают на молоке вместе с эфедрином и эуфиллином. Ингаляции с лиофилизированными протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин, химотрипсин) по 10—20 мг на ингаляцию. С этой же целью применяют ингаляции с 6% раствором мукомиста.

  Во время приступа можно применять следующие физиотерапевтические процедуры: электрофорез атропина, адреналина по рефлекторно-сегментарной методике, электрофорез никоткнэвой кислоты по Бургиньону, эндоназальный электрофорез димедрола, кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты, магния, алоэ.

   При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходимо:

1. Госпитализировать ребенка в отдельную, хорошо вентилируемую палату с увлажненным воздухом.

2. Ввести подкожно 0,2—0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При наличии сопутствующего воспалительного процесса в легких адреналин недостаточно эффективен. Наблюдаются случаи резистентности к адреналину, а также повышенной чувствительности к нему, особенно у долго болеющих детей.
Если после первой инъекции адреналина или эфедрина не наступило улучшение, необходимо провести борьбу с дегидратацией и ацидозом под контролем клинических показателей и рН крови. Борьбу с ацидозом необходимо проводить после восстановления адекватной вентиляции, так как введение натрия гидрокарбоната может привести к артериальной гиперкапнии.

3. Для усиления бронхорасширяющего действия ввести внутривенно 2,4% раствор эуфиллина из расчета 3 мг на I кг веса. При необходимости ввести повторно через 8 часов.

4. Назначить муколитики внутрь (калия йодид), в ингаляциях (про-теолитические ферменты), внутривенно ввести 10% раствор натрия йодида (15—20 мг/кг неса в сутки). Муколитики необходимо назначать в комплексе с мероприятиями, способствующими откашливанию мокроты (массаж грудной клетки, дренирующее положение).

5. Ввести увлажненный кислород в концентрации 25—60% через маску или носовой катетер. Применение высоких концентраций кислорода может привести к повышению парциального давления СОа и снижению рН.

6. При наличии воспалительных очагов в легких и носоглотке, а также при введении гормональных препаратов необходима адекватная антибактериальная терапия. Целесообразно назначение сигмамицина, тетраолеана, цепорина, эритромицина, мономицина, метицил-лина, оксациллина, если в анамнезе нет указания на повышенную чувствительность к ним. Пенициллин лучше не вводить (сенсибилизация). Антибиотики назначают внутримышечно, внутривенно или в ингаляциях.

7. Иногда эффективна новокаиновая блокада синокаротидной зоны (10 мл 0,5% раствора новокаина). Новокаин может служить причиной повышенной чувствительности, поэтому его можно применять только после тщательно собранного анамнеза и внутрикожной пробы.

  Астматическое состояние требует не только неотложной помощи, но и длительной интенсивной терапии. Необходимо:
1. Поместить ребенка в отдельную палату, лучше в палату интенсивной терапии.
2. При астматическом состоянии введение спазмолитических, симпатомиметических и антигистаминных препаратов неэффективно, поэтому вводить адреналин, эфедрин и эуфиллин нецелесообразно.
3. Кортикостероиды вводить внутривенно в ударных дозах (преднизолон — 2—4 мг/кг веса с 5% раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида). Введение преднизолона даже в доге 60—80 мг в течение 3—5 дней можно прекратить сразу, без постепенного снижения дозировки. При гормонозависикой форме бронхиальной астмы продолжительность гормонотерапии должна быть в пределах 2—3 недель, а полной отмене препарата должно предшествовать постепенное снижение дозы до 5—2,5 мг. Поддерживающую дозу можно уменьшить, если одновременно назначить иммунодепрессанты: 5-меркаптопурин, азотиазид, препараты холинового ряда (резохин, делагил), гепарин (внутримышечно, в ингаляциях).
4. Обязательна антибактериальная терапия.
5. При развитии ателектаза и угрожающей асфиксии показана лечебная бронхоскопия. После отсасывания слизи в просвет бронха вводят адреналин, новокаин и антибиотики.

  В качестве патогенетической терапии предлагают метод гипосенсибилизации с помощью специфических аллергенов (бактериальных и небактериальных). Вначале при помощи кожных и ингаляционных проб устанавливают чувствительность к тому или иному аллергену, а затем производят постепенную гипосенсибилизацию этим аллергеном в нарастающей дозировке. Лечение должно проводиться длительно, с повторными противорецидивными курсами.

  В последние годы при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях вводят гистаглобин. Одна доза этого препарата состоит из 12 мг Г-глобулина и 0,9 мкг дихлоргидрата гистамина. Гистаглобин вводят парентерально. Курс лечения — 4 — 6 инъекций с интервалом в 5 — 7 дней. Механизм терапевтического действия гистаглобина пока недостаточно изучен. Возможно, он усиливает гистаминопектическую активность сыворотки крови, которая при аллергических заболеваниях резко понижена.

  Профилактика. Широкие оздоровительные мероприятия, закаливающие процедуры, свежий воздух и физкультура могут уменьшить возможность заболевания бронхиальной астмой. Особенно важно своевременное лечение рецидивирующих респираторных заболеваний.

 






Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Народные рецепты лечения бронхиальной астмы

Серетид мультидиск

Серетид

Гельминтозы у взрослых и детей

Аллергические заболевания у детей

Экссудативно-катаральный диатез у детей

Сердечная астма

Ниолол

Дигнофенак 100

Дигноброксол

Неуранидал

Наш выбор - шипучие таблетки от болей

Натрия диклофенак

Неодол-50

Аллергические заболевания

Аллергические болезни

Аллергические диагностические пробы

Аллергические заболевания у детей

Аллергические реакции типа феномена Артюса-Сахарова

Аллергический диатез

Аллергический или вазомоторный ринит у детей

Аллергический конъюнктивит

Аллергический ларингит

Аллергический ринит

Аллергический риносинусит

Аллергический трахеобронхит

Аллергия лекарственная

Аллергия на укусы насекомых

Аллергия пищевая

Анафилактический шок

Анафилактический шок у детей

Атопический дерматит

Борьба с укусами насекомых

Грибковоподобные реакции или эритемовезикулезные дерматиты

Дерматит контактный

Дерматиты

Дерматиты генерализованные

Дермореспираторный синдром

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Инсектная аллергия

Кожные проявления аллергии у детей

Крапивница

Лимфатический диатез у детей

Медикаментозная аллергия у детей

Невропатический диатез у детей

Нервно-артритический диатез у детей

Осложнения гиперергического типа

Отек Квинке у детей

Поллиноз или пыльцевая аллергия

Поллинозы или сенная лихорадка у детей

Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь у детей

Факторы риска лекарственных аллергических осложнений

Экссудативно-катаральный диатез у детей



Болезни печени и желчевыводящих систем Болезни суставов Гельминтозы у взрослых и детей Гинекология, женские заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания мочевыделительной системы Заболевания органов дыхания Заболевания поджелудочной железы Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания уха и носоглотки Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Клинические синдромы Офтальмология Ревматизм Стоматология Урологические заболевания Хирургия и острые состояния