Бронхоэктазы

  Бронхоэктазы (бронх [и] +греч. ektasis растягивание, расширение; синоним бронхоэктазии) — патологическое расширение бронхов (обычно цилиндрической или мешковидной формы), вызванное глубоким деструктивным поражением всей стенки бронха и окружающей ткани.

   Различают врожденные и приобретенные бронхоэктазы.
   Врожденные бронхоэктазы возникают при нарушении развития бронхолегочной системы во внутриутробном периоде; иногда они сочетаются с другими пороками развития — обратным расположением внутренних органов, стреловидным небом, заячьей губой; описаны случаи, когда Б. наблюдались у нескольких членов семьи.
  Приобретенные бронхоэктазы развиваются, как правило, после различных бронхолегочных заболеваний (в первую очередь, после пневмонии, туберкулеза). В процессе расширения бронхов основное значение имеют изменения их стенок и повышение внутрибронхиального давления. Изменения стенок бронхов обычно начинаются с воспалительного процесса в слизистой оболочке и заканчиваются разрушением их мышечного и соединительнотканного каркаса, утолщением и нередко изъязвлением слизистой оболочки. Повышение внутрибронхиального давления обусловлено сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами, скоплением в них секрета, а также длительным кашлем.

    В возникновении бронхоэктазов у детей имеет значение также нарушение постнатального развития бронхолегочной системы вследствие воспалительного процесса в бронхах. Значительная роль в формировании Б. отводится перенесенным в детском возрасте (до окончательного формирования бронхолегочной системы) кори, коклюша, вирусной пневмонии. Большое значение в возникновении Б. у детей имеет аспирация инородных тел, особенно органического происхождения. В патогенезе Б. у детей ведущая роль принадлежит нарушениям бронхиальной проходимости.  Развивающийся при этом перибронхиальный склероз с течением времени приводит к утрате эластичности бронхиальной стенки, стойкой деформации и расширению бронхов.

  Механизм развития бронхоэктазов сложен. Важную роль играет нарушение бронхиальной проходимости в результате повышенного выделения слизи, гноя, что в свою очередь ведет к возникновению ателектаза участка легкого.

  Клиническая картина при врожденных и приобретенных бронхоэктазах часто бывает одинаковой, и дифференцировать их, как правило, трудно даже с учетом рентгенологических и морфологических данных. Симптоматика зависит в основном от степени расширения бронхов, распространенности бронхоэктазов, выраженности деструкции бронхиальных стенок, активности инфекции, длительности патологического процесса. При так называемых сухих бронхоэктазах, когда проявления инфекции в пораженных бронхах не выражены и у больных нет мокроты, клинические симптомы часто отсутствуют; иногда наблюдаются кровохарканье и легочное кровотечение. В большинстве же случаев в пораженных бронхах развивается периодически обостряющийся инфекционный процесс. У детей при этом нередко возникает пневмония. Особенно часто обострения наблюдаются у детей раннего возраста.

  Заболевание в большинстве случаев начинается медленно, незаметно еще в молодом и даже детском возрасте. Основным клиническим симптомом в это время является кашель с мокротой. Кашель может быть постоянным или периодическим, усиливается в холодную и сырую погоду. Мокрота вначале слизисто-гнойная, не обильная. Периодически температура может повышаться до субфебрильных цифр. Долгое время сохраняется хорошее общее состояние. Однако постепенно эти явления усиливаются. Увеличивается выделение мокроты (нередко более 500мл в сутки), особенно много отхаркивается ее по утрам (полным ртом), а у многих больных — в определенном положении тела. Мокрота имеет характерный вид. При стоянии в ней образуется три слоя: верхний — пенистый, содержит слизь и сгустки гноя; средний — грязно-зеленого цвета, представляет собой мутную слизисто-серозную жидкость; нижний слой состоит из бесформенной тканевой массы и гноя. В мокроте не содержится ни элементов легочной ткани, ни эластических волокон. При длительно текущих процессах мокрота обычно инфицирована гнилостными бактериями, имеет неприятный запах. Нередко возникает необильное кровохарканье, чаще в виде прожилок. Температура тела периодически повышается до 38—39° С, что объясняется развитием перифокальных пневмоний.

    Обострения инфекционного процесса сопровождаются подъемами температуры тела, особенно по вечерам, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, увеличением СОЭ. Нередко наблюдаются одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования болезни, похудание, ухудшение аппетита, цианоз губ.

    В результате интоксикации и дыхательной недостаточности ногти на пальцах рук и ног могут приобретать форму часовых стекол, а пальцы — форму барабанных палочек; у детей до 2 лет эти признаки встречаются редко. У длительно болеющих при перкуссии нередко выявляют коробочный оттенок или притупление перкуторного звука, при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, иногда влажные на ограниченном участке легкого. У некоторых больных периодически возникает кровохарканье или легочное кровотечение. При многолетнем течении и прогрессировании заболевания могут развиваться амилоидоз внутренних органов, легочное сердце с исходом в легочно-сердечную недостаточность. Симптомокомплекс, характеризующийся периодическим обострением воспалительного процесса в расширенных бронхах с постепенным формированием амилоидоза внутренних органов и легочно-сердечной недостаточности, ранее выделяли в самостоятельную нозологическую форму — бронхоэктатическую болезнь.

  Частые осложнения бронхоэктазов — абсцесс легкого и легочное кровотечение, значительно более редкое — гангрена легкого. Возможен прорыв бронхоэктазов в плевральное пространство с последующим пневмотораксом или пиопневмотораксом. Пневмосклероз и эмфизема легких как осложнения бронхоэктазов связаны с перифокальным воспалительным процессом. Из внелегоч-ных осложнений чаще других встречаются метастатические абсцессы мозга и амилоидоз паренхиматозных органов (особенно почек). Бронхоэктазы, осложненные пневмосклерозом и эмфиземой, ведут к легочной недостаточности и легочному сердцу с явлениями правожелудочковой недостаточности.

     Наиболее отчетливо изменения бронхиального дерева можно выявить с помощью бронхографии и компьютерной томографии. На бронхограммах пораженные бронхи расширены, диаметр их равен или превышает средний диаметр бронха предыдущего порядка. По форме различают цилиндрические, веретенообразные и мешотчатые бронхоэктазы. Почти у половины больных Б. одновременно наблюдаются разные формы расширений бронхов. Для приобретенных Б. характерны неравномерное сближение бронхов в зоне поражения, значительная их деформация, угловые искривления и перегибы. При врожденных Б. бронхи в уплотненной доле сближены, равномерно расширены и заканчиваются булавовидными вздутиями, дальше которых контрастное вещество не проникает. Сегментарные бронхи могут быть недоразвиты, тогда долевой бронх кажется удлиненным.

    При инфицированных Б. отмечаются признаки воспалительных и склеротических изменений в легких и явления нарушения бронхиальной проходимости. Определяются усиление и деформация легочного рисунка, участки инфильтрации и фиброателектаза различной протяженности, «муфты» вокруг пораженных бронхов, эмфизема, изменения плевры. На обострение инфекционного процесса указывают нарастающая инфильтрация паренхимы и межуточной ткани, появление жидкости в расширенных бронхах и в плевральной полости, увеличение распространенности патологических изменений.

      При дифференциальной диагностике Б. с хроническим бронхитом, абсцессом легкого, туберкулезом и раком легкого используют бактериологическое и цитологическое исследование мокроты, обычную и компьютерную томографию, бронхоскопию.

ЛЕЧЕНИЕ


    Лечение больных с Б. проводится комплексно, с использованием терапевтических, бронхоскопических, а при необходимости — хирургических методов. Выбор метода лечения осуществляет пульмонолог. Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Показаниями к госпитализации в терапевтическое или специализированное пульмонологическое отделение являются обострение инфекционного процесса, легочно-сердечная недостаточность. При легочном кровотечении больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное хирургическое отделение. В такое же отделение в плановом порядке направляют больных, которым показано хирургическое лечение.

  При отсутствии активного воспалительного процесса необходимы пребывание на чистом воздухе, лечебная гимнастика, калорийное, богатое витаминами питание. Следует переменить профессию, если она связана с пребыванием в пыльной, загрязненной атмосфере, возможностью переохлаждений. В периоды обострений, когда появляется гнойная мокрота и повышается температура тела, необходим постельный режим, а в некоторых случаях — госпитализация.

  Большое значение имеет применение в достаточно больших дозах антибиотиков, подобранных с учетом чувствительности к ним микробной флоры мокроты. Наибольшая эффективность наблюдается при введении их в очаги поражения (с помощью бронхоскопа или катетера введений на курс), вливания в трахею посредством гортанного шприца, а также методом аэрозоля. Наряду с антибиотиками следует применять сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфадиметоксин, норсульфазол, этазол).

  При выделении большого количества мокроты необходимо настойчиво рекомендовать больному утром и несколько раз днем принимать положение, при котором мокрота выделяется наиболее интенсивно. У пожилых больных этот метод «туалета бронхов», вызывающий усиление кашля, следует применять осторожно. Больным, у которых мокрота отходит с трудом, назначают отхаркивающие средства.

   С целью разжижения густой и вязкой мокроты назначают препараты йода, ингаляции щелочных и муколитических средств (ацетилцистеин, мукосолвин). Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты с учетом чувствительности к ним микрофлоры, Наиболее эффективно направленное введение антибиотиков и пораженные бронхи по проведенному через нос катетеру (положение катетера в случае необходимости контролируют с помощью рентгеноскопии). Большое значение имеет санация бронхов при бронхоскопии: из бронхов отсасывают патологическое содержимое, затем промывают их теплым раствором антисептиков и антибиотиков. При остром воспалительном процессе эффективно местное применение ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал, аминокапроновая кислота). Может использоваться и облучение слизистой оболочки бронхов гелий-неоновым лазером. Положительный эффект такого лечения при Б. обычно бывает временным.

    Радикальное лечение Б. возможно только оперативным путем. Противопоказаниями к оперативному лечению являются обширные двусторонние Б., легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов. При обострении гнойного процесса и выделении большого количества мокроты необходима предоперационная подготовка больного с использованием терапевтических и бронхоскопических методов. Типичные операции при Б. заключаются в удалении пораженных сегментов, долей, иногда всего легкого. При двусторонних поражениях операция может быть произведена либо одновременно на обоих легких, либо сначала на одном, затем на другом легком с интервалом в несколько недель или месяцев.

  Оперативное вмешательство у детей технически может быть выполнено в любом возрасте. Однако у детей до 5 лет удаление пораженных отделов легкого производят только при четкой локализации патологического процесса. Несмотря на большие компенсаторные способности детского организма, обширные двусторонние резекции легких осуществляют лишь при возможности оставления по крайней мере 6 здоровых сегментов легочной ткани (не менее трех с каждой стороны). Двусторонние резекции выполняются поэтапно с интервалом между ними в 6—8 мес. В некоторых случаях удаляют только расширенные бронхи или лишь наиболее пораженные участки легкого. После операции больных целесообразно направлять в пульмонологический санатории.

   Больные с Б. должны находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога, в случае его отсутствия — участкового терапевта (педиатра). Для предупреждения инфицирования патологически измененных бронхов необходимо проводить радикальное лечение кариеса зубов, синусита и других очагов хронической инфекции; следует избегать контактов с больными острыми респираторными заболеваниями и другими инфекционными болезнями. Важное значение имеют общеоздоровительные, закаливающие мероприятия, повышающие сопротивляемость организма. Следует рационально трудоустраивать больных с Б., учитывая опасность переохлаждения и потребность в чистим и сухом воздухе, диспансерное наблюдение должно продолжаться и после оперативного лечения. У больных, перенесших операцию по поводу распространенных Б., следует обращать внимание на состояние адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в т.ч. к дозированным физическим нагрузкам), с учетом объема резецированной легочной ткани и срока с момента операции. Назначают дыхательную гимнастику, закаливающие процедуры, периодически проводят санацию бронхиального дерева. При охранении после операции симптомов бронхита показано периодическое лечение в санатории.

    Прогноз при данном заболевании зависит от формы, распространенности, частоты и характера обострений воспалительного процесса, наличия осложнений, эффективности лечения.
  При распространенных мешотчатых Б., частых обострениях инфекционного процесса прогноз неблагоприятный. Вольные с менее выраженным патологическим процессом при периодическом консервативном лечении, включающем бронхоскопию с целью санации бронхов, могут сохранять ограниченную трудоспособность а течение длительного времени.
  После радикальных операций клиническое выздоровление наступает у 60—70% больных, у 10—15% больных отмечается значительное улучшение. Прогноз после экономных резекций одного легкого (например, удаления сегмента, доли легкого), как правило, лучше, чем после полного удаления легкого или двусторонних операций. Прогноз после оперативного лечения распространенных Б. (в т.ч. двусторонних) в значительной степени зависит от тщательности консервативного лечения и диспансерного наблюдения в отдаленные сроки после операции.

    Профилактика приобретенных Б. заключается в своевременном и полноценном лечении воспалительных бронхолегочных заболеваний и туберкулеза легких, особенно в детском возрасте. 






Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Фитотерапия при бронхоэктазах

Мультисеф

Олеандомицин

Олеандацетил

Кефурокс

Кефстар

Кетоцеф

Зиннат

Зинацеф

Ацетилцистеин

Мукалтин

Масло терпентинное очищенное

Фурагин растворимый

Олеандомицина фосфат

Заболевания органов дыхания

Абсцесс легкого

Актиномикоз легких

Аспергиллез легких

Ателектаз легкого

Бронхиолит

Бронхит острый

Бронхит хронический

Бронхолегочный аспергиллёз

Гангрена легкого

Гемоторакс

Инфаркт легкого

Кандидоз легких

Кашель

Лёгочное кровотечение

Леффлера синдром - эозинофильный инфильтрат легких

Лечение и профилактика пневмонии у детей

Параплеврит

Плеврит

Плеврит геморрагический

Плеврит сухой

Плеврит у детей

Плеврит экссудативный

Пневмокониозы и их лечение

Пневмомикозы

Пневмонии у детей раннего возраста при некоторых заболеваниях

Пневмония

Пневмония новорожденных и недоношенных детей

Пневмония у новорожденных

Пневмония хроническая

Пневмосклероз

Пневмоторакс спонтанный

Пневмоцистоз

Правильно лечим кашель

Рак легкого

Рак плевры. Мезотелиома

Саркома легкого

Сифилис легкого

Туберкулез - органов дыхания

Чем опасно воспаление легких

Эмпиема плевры

Эмфизема легких



Аллергические заболевания Болезни печени и желчевыводящих систем Болезни суставов Гельминтозы у взрослых и детей Гинекология, женские заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания мочевыделительной системы Заболевания поджелудочной железы Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания уха и носоглотки Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Клинические синдромы Офтальмология Ревматизм Стоматология Урологические заболевания Хирургия и острые состояния