Митральный стеноз

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия — самый распространенный из приобретенных пороков сердца.

  Практически почти всегда является следствием ревматического процесса. Чистый или преобладающий митральный стеноз отмечается приблизительно у 40% больных ревматическими пороками сердца, 2/з из них — женщины. В исключительно редких случаях картина митрального стеноза может возникнуть при миксоме левого предсердия, первичном амилоидозе с поражением эндокарда.

  Если митральное отверстие сокращается более чем вдвое, то давление в левом предсердии увеличивается, предсердие растягивается. В дальнейшем возникает венозный застой в легких, рефлекторно повышается давление в системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Перераспределение крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает к развитию отека легких и легочной инфекции. Растяжение предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов и эмболией в сосуды мозга, почек и других органов, а также развитием мерцательной аритмии. После периода компенсации развивается сердечная недостаточность с явлениями застоя сначала в малом, а затем и в большом круге кровообращения.

  Клиническая картина. Примерно 2/3 больных указывают на ревматические атаки в прошлом, у других нет характерного анамнеза. Если порок невелик, то самочувствие может оставаться удовлетворительным. В типичных случаях ранней жалобой является одышка при привычной ранее нагрузке. В более тяжелых случаях одышку провоцируют любая незначительная нагрузка, возбуждение, лихорадка и другие факторы, усиливающие кровообращение.
  Могут возникать приступы сердечной астмы. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, а также симптомы вертебробазилярной недостаточности (головокружения, обмороки). Внешний вид больного может быть характерным при значительном митральном стенозе — периферический цианоз, цианотический румянец, заметная пульсация предсердечной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Решающее значение для диагностики имеют аускультативная картина и изменение конфигурации сердца.

  Аускультативные изменения обычно предшествуют всей другой симптоматике. В типичных случаях над верхушкой  выслушивается громкий (хлопающий) I тон и отрывистый тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале диастолы. Наиболее характерен рокочущий диастолический шум, начинающийся после тона открытия митрального клапана, с протодиастолическим и пресистолическим усилением. Иногда  слышны протодиастолический и пресистолический шумы, иногда — только пресистолический. Последний связан с систолой предсердий и поэтому исчезает при мерцании предсердий и иногда  в период, предшествующий  мерцанию.

   Шум  может сопровождаться местным дрожанием грудной стенки, ощущаемым пальпаторно. Сочетание пресистолического шума и тона открытия митрального клапана патогномонично для ревматического митрального стеноза. У части больных выслушивается и систолический шум, который может быть связан или с одновременно имеющейся митральной недостаточностью или, особенно при значительном увеличении правого желудочка, — с  относительной трикуспидальной недостаточностью. Вся звуковая симптоматика лучше выявляется при положении больного на левом боку и несколько учащенном ритме, например, после небольшой нагрузки, при задержке дыхания на выдохе.
  Громкость  звуковой симптоматики не всегда отражает тяжесть порока. Над легочной артерией выявляются акцент и иногда расщепление II тона. На фонокардиограмме по мере повышения давления  в левом предсердии интервал между началом II тона и началом тона открытия митрального клапана уменьшается, а между началом зубца С ЭКГ и началом I тона — увеличивается. При значительном повышении давления в левом предсердии II тон и тон открытия сливаются в один тон.

  Изменение конфигурации сердца наиболее полно выявляется при рентгенологическом исследовании в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода. При небольшом митральном стенозе силуэт сердца может быть не изменен. По мере прогрессирования болезни выявляется увеличение левого предсердия, что приводит к выпрямлению левого контура сердца и затем к его выбуханию. Тень легочной артерии расширяется. При далеко зашедшей болезни выявляется увеличение и правых отделов сердца, крупных легочных сосудов и верхней полой вены.

  На ЭКГ могут быть заметны признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка иногда с развитием неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса.

  Специальные методы исследования могут быть полезны у части больных, когда анализ клинических данных не позволяет ставить диагноз с уверенностью. Эхокардиография дает возможность сравнительно просто и легко для больного подтвердить диагноз и оценить тяжесть порока.

  Катетеризацию сердца и ангиокардиографию выполняют в том случае, если необходимо исключить другие пороки (если это не удается по клиническим данным), для количественной оценки тяжести порока, для выявления тромбов в предсердии и оценки состояния левого желудочка. Эти данные важны при подготовке больного к митральной комиссуротомии, особенно если обсуждается возможность повторной операции.

  Диагноз в подавляющем большинстве случаев может быть поставлен на основании анамнеза, аускультативных данных, тщательного рентгенологического исследования и ЭКГ. Все эти данные могут быть получены в поликлинике. Дополнительное обследование в стационаре, тем более в специализированном, необходимо лишь у части больных, если трудно исключить сложный порок или текущий ревматизм, а также для решения некоторых специальных вопросов, связанных с подготовкой к операции.

  Дифференциальный диагноз редко бывает трудным. Первичная гипертония малого круга кровообращения отличается отсутствием характерной для митрального стеноза аускультативной картины и признаков увеличения левого предсердия. Относительный митральный стеноз при аортальной недостаточности хотя и дает соответствующую аускультативную картину, но тон открытия при этом отсутствует; признаки аортальной недостаточности выступают на первый план и предшествуют митральному стенозу.

  Митральный стеноз, связанный с миксомой левого предсердия, дает типичную для стеноза картину, но обычно без тона открытия: болезнь сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, ускорением СОЭ, диспротеанемией. Признаки других пороков отсутствуют. Решающее значение для диагноза имеет ангиокардиография, которая позволяет обнаружить дефект наполнения в предсердии. Иногда опухоль выявляется при эхокардиографии. Первичный амилоидов с поражением клапанов сердца сопровождается системными проявлениями (см. Амилоидоз сердца).

  Осложнения: мерцательная аритмия в виде мерцания и реже трепетания предсердий, эмболии в органы большого круга кровообращения, инфаркт легкого и инфарктная пневмония, шаровидный тромб в предсердии, сердечная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ


  В каждом случае надо взвесить целесообразность хирургического лечения. Для операции наиболее подходят больные неосложненным митральным стенозом без признаков текущего ревматизма, без значительного увеличения сердца, активность которых существенно снижена из-за одышки. Вопрос об операции решается совместно с кардиохирургом.

  Лекарственное лечение показано при осложнениях и для профилактики ревматизма.

  Прогноз. Митральный стеноз, даже небольшой, склонен к прогрессированню вследствие рецидивов ревматизма, к которым такие больные очень склонны. Большинство больных погибают от осложнений и сердечной недостаточности. Хирургическое лечение улучшило прогноз, однако прогрессирование болезни с развитием рестеноза и других осложнений возможно и при отличных непосредственных результатах операции.

  Трудоспособность. Больным митральным стенозом противопоказана работа, связанная с физическими или большими эмоциональными нагрузками, охлаждениями. При развитии осложнений больные, как правило, нетрудоспособны.

  Профилактика сводится к профилактике стрептококковой инфекции и ревматизма. Все больные подлежат систематическому наблюдению в кардиоревматологическом кабинете поликлиники.






Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Митральная недостаточность

Трикуспидальный стеноз

Моноприл

Миовин

Лонитен

Листрил

Лизорил-5

Лизорил-2,5

Лизорил

Лизорил-10

Лизир

Лизинотон

Корприл

Коверекс

Пороки сердца приобретенные

Аортальная недостаточность

Аортальный стеноз

Митральная недостаточность

Пороки клапанов легочной артерии

Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальный стеноз

Чай для укрепления сердечной мышцы



Амилоидоз сердца Ангиоспазм Аневризма аорты Аневризма аорты расслаивающая Аневризма сердца Аневризма сердца хроническая Аорталгия Аортит Аортоартериит неспецифический Аритмии сердца Артериовенозная фистула Атеросклероз Атеросклеротический кардиосклероз Болезнь Бюргера Брадикардия Врожденные пороки с нормальным легочным кровотоком Врожденные пороки с увеличенным легочным кровотоком Врожденные пороки с уменьшенным легочным кровотоком Врожденные пороки сердца и крупных сосудов Гиперемия Гипертоническая болезнь Гипертонический криз Гипертонический синдром Гипертония малого круга обращения Диастолический шум Дисфункция синусового узла Если отекают ноги Инфаркт миокарда Ишемическая болезнь сердца Как снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний Какие препараты назначают при стенокардии Кардиосклероз Легочное сердце острое Легочное сердце хроническое Лечебные ванны при заболеваниях сердца Лечение врожденных пороков сердца Миокардиопатии Миокардит идиопатический Миокардиты Нарушение проводимости сердечных импульсов Настой ландыша при заболеваниях сердца Недостаточность сосудистая Пароксизмальная тахикардия Перикардит Почему мерзнут ноги Признаки заболеваний сердца Причины возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы Причины развития стенокардии Простая самодиагностика при сердечных заболеваниях Профилактика варикозного расширения вен Самые распространенные заболевания летом Сердечная астма Сердечная недостаточность Сердечные шумы Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца Систолический шум Сокотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях Сосуды боятся знойного лета Стеноз Стенокардия Точки срочной помощи при болях в сердце Тромбофлебит Тромбофлебит подкожных вен Фиброэластоз миокарда Физические нагрузки при повышенном уровне холестерина в крови Фитотерапия при повышенном уровне холестерина Хроническая венозная недостаточность Шпаргалка для сердечника Экстрасистолия Эндокардит