Нефротический синдром

  Нефротический синдром — неспецифический симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (5 г и более в сутки) и нарушениями белково-липидного и водно-солевого обмена, проявляющимися гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией, отеками (анасарка, гидроторакс, асцит) и водянкой серозных полостей. Чаще наблюдается у детей в возрасте от 2 до 5 лет и у взрослых до 35 лет.

  Нефротический синдром носит первичный характер при липоидном нефрозе (см.). Вторичный нефротический синдром может развиваться при первичном гломерулонефрите, системных заболеваниях (диабет, амилоидоз, коллагенозы), нефротоксикозах, вызываемых интоксикацией солями тяжелых металлов, висмута, кадмия, золота, органическими ядами, иммунологическими повреждениями клеток, очень редко при гипертоническом артериолосклерозе почек. Возможность нефротического синдрома при пиелонефрите сомнительна.

  Термин «нефротический синдром» фигурирует в научной литературе с 1949 г. Он почти полностью заменил термин «нефроз», и в 1968 г. был введен в в номенклатуру болезней ВОЗ. Однако и старый термин «нефроз» еще не полностью вышел из употребления; его используют патологоанатомы, педиатры Термин «липоидный нефроз», согласно некоторым классификациям болезней почек, применяется для обозначения первичного нефротического синдрома у детей и взрослых, развивающегося на основе минимальных клубочковых изменений.

  Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичными являются липоидный нефроз и нефротический синдром, развивающийся при таких заболеваниях почек, как мембранозная нефропатия, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, врожденный (семейный) нефротический синдром, первичный амилоидоз почек.

  Вторичный нефротический синдром наблюдается иногда как следствие поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, геморрагическом васкулите, затяжном септическом эндокардите, туберкулезе и других болезнях.

  Причинами
нефротического синдрома бывают также лимфогранулематоз, миеломная болезнь, тромбоз нижней полой вены или почечных сосудов, опухоли различной локализации, нефропатия беременных, сахарный диабет (при развитии диабетического гломерулосклероза).

  Большинство заболеваний, обусловливающих нефротический синдром, возникает на иммунной основе, т.е. вследствие осаждения в органах (в т.ч. в точках) иммунных комплексов или взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков в связи с нарушениями клеточного иммунитета. Последние проявляются в реакциях органоспецифической гиперчувствительности замедленного типа и в ослаблении контролирующего пула Т-лимфоцитов. 

  Первичными являются изменения гломерулярного фильтра или состава плазменных протеинов (парапротеинемия), с которым связана нарастающая протеинурия. Изменения канальцев, стромы, сосудов вторичны и развиваются в связи с перегрузкой кефроцитов макромолекулами, т.е. реабсорбционной тубулоинтерстициальной недостаточностью и все возрастающей в этих условиях гипоксией почечной ткани. Изменения почек при нефротическом синдроме, рассматриваемые как протеинурические повреждения, прослеживаются в динамике на ультраструктурном и клеточном уровнях.

  Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. В подоцитах появляются ультраструктурные изменения, свидетельствующие о повышенной функциональной активности. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия: он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия. Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается гиперплазией и активацией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны

  Название «липоидный нефроз», которое раньше объединяло несколько форм нефротического синдрома, оставлено только для обозначения своеобразной патологии у детей, проявляющейся нефротическим синдромом с минимальными изменениями в клубочках почек, выявляемыми при светооптическом исследовании. Сущность минимальных изменений установлена с помощью электронной микроскопии биоптатов почек. При липоидном нефрозе изменяются только подоциты, у которых происходит слияние малых отростков, базальная мембрана при этом остается неизмененной. После нескольких лет болезни к минимальным изменениям могут присоединяться очаговое утолщение базальных мембран капилляров, увеличение мезангиального матрикса или количества мезангиальных клеток. Если заболевание ведет к почечной недостаточности, в клубочках обнаруживают фокальный сегментарный склероз капилляров, В эпителии проксимальных канальцев на ранних стадиях болезни выявляют двоякопреломляющие липиды и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, которая никогда не бывает значительной. В интерстиции почек отмечается отек, разрастание соединительной ткани, скопления пенистых клеток. При длительном течении болезни встречается утолщение внутренней оболочки сосудов.

  Нефротический синдром нередко появляется при гломерулонефрите, который также может быть первичным или вторичным (при малярии, лейшманиозе, бактериальном эндокардите, ревматизме, системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, нефропатии беременных, гепатите, циррозе печени, тромбозе почечных вен, опухолях и т. п.). По своему генезу в большинстве случаев это иммунокомплексный гломерулонефрит, обычно с подострым и хроническим, иногда острым течением. При нефротическом синдроме, осложняющем гломерулонефрит любого генеза, определяются значительные дистрофические изменения канальцев, слущивание эпителия, образование цилиндров. В тех случаях, когда резко выражена гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, принято говорить о гидропическом нефрозе. Его описывали при туберкулезе, эндокринопатиях, авитаминозах, голодании, но особенно часто при хронических поражениях кишечника с синдромом мальабсорбции (нефроз кишечного истощения).

  Амилоидоз почек, как и гломерулонефрит, часто является морфологической основой вторичного нефротического синдрома. Развитие нефротического синдрома при амилоидозе обусловлено отложением амилоидного вещества в гломерулярном фильтре, при этом амилоидобластами, продуцирующими белок фибрилл амилоида, становятся мезангиальные клетки. Появлению амилоида в клубочках предшествует амилоидоз и склероз мозгового вещества и пограничного слоя почек, что ведет к выключению и атрофии глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и пирамидного лимфотока. Развивается гиалиново-капельная или гидропическая дистрофия эпителия канальцев: почки увеличиваются в размерах, становятся плотными; поверхность их бледно-серая или желто-серая. Эти морфологические изменения характеризуют так называемый амилоидно-липоидный нефроз, а правильнее — нефротическую стадию амилоидоза почек.

  При хроническом пиелонефрите развитие нефротического синдрома обусловлено не столько тубулоинтерстициальными изменениями, сколько инвазивным гломерулитом, связанным с влиянием антигенов микроорганизмов, сопровождающимся тяжелыми изменениями базальной мембраны и подоцитов гломерулярного фильтра.

  Диабетический гломерулосклероз, при котором часто наблюдается нефротический синдром, представляет собой одно и; наиболее ярких проявлений диабетической микроангиопатии. В его основе лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на изменение гломерулярного фильтра и мезангия, а также повышенное образование клетками мембраноподобного вещества. Склероз капиллярных петель может носить диффузный или очаговый характер, что послужило основанием для выделения диффузной, узловатой и смешанной форм диабетического гломерулосклероза. Диабетический гломерулосклероз нередко сочетается с экссудативными проявлениями, с отложением фибрина на капиллярных петлях, гликогенной «инфильтрацией» нефротелия.

  Парапротсинемический нефроз (миеломная нефропатия, миеломная почка), развивающийся в связи с наличием парапротеинемии и парапротеинурии, характеризуется прежде всего нарастающей дистрофией (гиалиново-капельной, гидропической) и гибелью эпителия канальцев преимущественно проксимального сегмента, обилием цилиндров и кристаллов белка в канальцах, что ведет к их обструкции, нарастающему нефрогидрозу, лимфостазу и повышению внутрипочечного давления. Как реакция на эти изменения возникают склероз и гиалиноз стромы, восходящий от пирамид к корковому веществу почек, что завершается перигломерулярным склерозом и нарастающей гибелью нефронов. Иногда к этим изменениям присоединяется амилоидоз.

  Симптомы. Характерны жалобы больных на слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, отеки, ощущение тяжести в поясничной области. Отеки нарастают быстро, сопровождаются олигурией, могут достигать степени анасарки, когда развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард. Но в некоторых случаях отсутствуют. При больших отеках на бледной коже появляются полосы растяжения, признаки дистрофии кожи и ее дериватов — волос, ногтей: шелушение, сухость, ломкость, При нарастании гидроторакса и гидроперикарда возникает одышка при физической нагрузке и в покое. При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень мягкоэластической консистенции. Тоны сердца могут быть приглушены, при анемии наблюдаются тахикардия и систолический шум, По мере уменьшения отеков выявляется атрофия скелетной мускулатуры. Функция щитовидной железы может быть снижена. К этим клиническим признакам присоединяются проявления основного заболевания, что крайне отягощает состояние больного.

  По характеру течения выделяют несколько вариантов нефротического синдрома:
 
  эпизодический, появляющийся лишь в начале заболевания и регрессирующий под влиянием адекватной терапии;

  рецидивирующий, чередующийся с ремиссиями, функция почек при этом в течение 10—20 лет сохраняется нормальной);

  персистирующий, когда нефротический синдром сохраняется несмотря на лечение в течение 4—8 лет без снижения функций почек, прогрессирующий с переходом за 1—3 года в стадию хронической почечной недостаточности.

  Вариант течения в определенной мере зависит от нозологической формы нефротического синдрома и морфологических особенностей нефропатии. Так, эпизодическое течение свойственно аллергическому нефротическому синдрому, связанному с атоническими; реакциями: быстропрогрессирующее течение помимо экстракапиллярного первичного гломерулонефрита наблюдается при фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. У лиц пожилого возраста чаще встречаются второй и третий варианты течения.

  Диагноз при ярко выраженной клинической симптоматике нефротического синдрома не вызывает затруднений, но уточняется обследованием в условиях стационара. Важное значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования.
  Наиболее частый лабораторный признак нефротического синдрома — большая протеинурия. Количество белка иногда достигает 20—50 г/сут. Состав белков мочи и селективность протеинурии зависят от характера основного заболевания. Неселективный характер протеинурии, т.е. выделение высокомолекулярных белков, отражает большую тяжесть поражения нефрона. Однако неселективность протеинурии может быть обратимой.

  При значительно выраженном нефротическом синдроме изменяется соотношение в сыворотке крови содержания основных классов иммуноглобулинов (снижаются иммуноглобулины классов А и G и повышается уровень иммуноглобулинов класса М), нарушается соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, в разной мере снижается уровень сывороточного комплемента (по гемолитической активности).

  Гиперлипидемия — также типичный признак нефротического синдрома. Проявляется повышенным содержанием холестерина, триглицеридов и фосфолипидов, дислипопротеинемией. Увеличивается концентрация b-липопротеинов при нормальном или пониженном количестве a-липопротеинов. Гиперлипидемия связана с рядом причин: задержкой липопротеинов как высокомолекулярный веществ в сосудистом русле, усиленным синтезом холестерина в печени, снижением активности липолитических ферментов, возможно, с нарушением метаболической функции почек. В тесной связи с гиперлипидемией находится липидурия, которая определяется по наличию жировых цилиндров в моче, иногда жира, лежащего свободно или внутри спущенного эпителия.

  В мочевом осадке помимо эритроцитов могут определяться в значительном количестве лимфоциты. Наряду с гиалиновыми цилиндрами при Н.с. обнаруживают и восковидные, что связано с тяжелым поражением эпителия канальцев.

  Дифференциальный диагноз основан главным образом на данных биопсии почки. Биопсию других органов и тканей (кожи, десны, слизистой оболочки прямой кишки, печени) производят с целью обнаружения распространенного амилоидоза. Целесообразно исследование парапротеинов в крови и в моче при подозрении на миеломную болезнь, LE-клеток и титра антител к ДНК при подозрении на системную красную волчанку и т. д.

ЛЕЧЕНИЕ

  Необходимы ранняя госпитализация, быстрая дифференциальная диагностика с попыткой воздействия на ведущие патогенетические механизмы основного заболевания. Назначают бессолевую, богатую калием диету с содержанием животного белка 1 г/кг массы тела. Большие белковые нагрузки приводят к росту протеинурии и угнетению фибринолитической системы крови.

  Патогенетическая лекарственная терапия включает применение при нефротическом синдроме у детей глюкокортикоидов, в зависимости от эффективности которых различают гормоночувствительный и гормонорезистентный нефротический синдром. В последнем случае у детей, как и у взрослых, применяют цитостатики, противовоспалительные средства, антикоагулянты, антиагреганты.
  Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен) показаны для лечения больных мембранозным и мезангиопролиферативным гломерулонефритом с нефротическим синдромом. Глюкокортикоиды у взрослых применяют при нефротическом синдроме лекарственной, волчаночной этиологии, мембранозном гломерулонефрите.
  Цитостатики (имуран, циклофосфамид или лейкеран) назначают детям параллельно с глюкокортикоидами, взрослым больным с нефротическим синдромом — при противопоказаниях к применению глюкокортикоидов или при их недостаточной эффективности. Отмечен особенно хороший эффект применения цитостатиков при нефротическом синдроме у больных узелковым периартериитом, синдромом Вегенера.

  При всех формах нефротического синдрома с выраженной внутрисосудистой коагуляцией назначают гепарин по 20—50 тыс. ЕД в сутки в течение 4—6 нед., нередко в сочетании с курантилом.

  В тяжелых случаях проводят так называемую четырехкомпонентную терапию: одновременно применяют глюкокортикоиды (метилпреднизолон), цитостатики, гепарин и курантил. В случае развития нефротического криза используют высокие дозы глюкокортикоидов, осуществляют коррекцию гиповолемии и гипоонкии путем инфузии полиионных растворов, свежезамороженной плазмы (500—800 мл), 20% раствора альбумина (200—300 мл), по показаниям вводят спазмолитические и обезболивающие средства. Показана эффективность сочетанного применения плазмафереза, цитостатиков и пульс-терапии метилпреднизолоном.

  Симптоматическая терапия практически во всех случаях включает применение мочегонных средств — чаще всего лазикса и верошпирона, дозы которых подбирают индивидуально. Их эффективность повышается при одновременном внутривенном введении растворов обессоленного альбумина или реополиглюкина. При лечении резистентных отеков может быть произведена ультрафильтрация.

  Показания к санаторно-курортному лечению зависят от основного заболевания и степени его активности. Рекомендуют курорты Байрам-Али, Бухары, а в период ремиссии — курорты Южного, берега Крыма. Детям рекомендуют местные курорты.

Осложнения при нефротическом синдроме довольно разнообразны: возможны отек мозга, отек сетчатки, флеботромбозы, вторичная инфекция, инфаркт миокарда, инсульт, острая почечная недостаточность и др.
  Одним из серьезных осложнений является так называемый нефротический криз, развивающийся вследствие значительного снижения онкотического давления плазмы и характеризующийся картиной гиповолемического шока. В период лекарственной терапии количество осложнений может резко увеличиться, т.к. некоторые препараты, применяемые при Н.с., могут оказывать токсическое, аллергическое действие, вызывать другие осложнения (например, в период стероидной терапии может усилиться гиперкоагуляция и развиться тромбоз).

   Прогноз при нефротическом синдроме зависит от многих факторов, но прежде всего от клинической формы синдрома, характера основного заболевания и адекватности проводимой терапии. При тяжелом течении заболевания прогноз для жизни часто неблагоприятен. Смертельный исход может наступить вследствие прогрессирования почечной недостаточности (острой или хронической), развития инфекционного осложнения (пневмония, эмпиема плевры, сепсис, апостематозный нефрит), тромбоэмболии, агранулоцитоза, желудочно-кишечные кровотечения и др. При правильном лечении глюкокортикоидами и цитостатиками Н.с. у детей, обусловленный гломерулонефритом с минимальными изменениями гломерул, имеет благоприятный прогноз (известны ремиссии продолжительностью более 20 лет).

  Профилактика. Меры специфической профилактики развития заболевания не разработаны. Определенное значение могут иметь раннее и успешное лечение заболеваний, осложняющихся нефротическим синдромом, а также диспансеризация больных.  





Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Нато

Мотрин

Декадрон

Дека-дураболин

Даксин

Медопред

Маркофен

Делфикорт

Максидекс

Офтан дексаметазон

Дексона

Дексафар

Дексапос

Дексаметазона натрия фосфат

Заболевания мочевыделительной системы

Азотемия

Амилоидоз почек

Аномалии мочевыделительной системы

Гематурия

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит острый

Гломерулонефрит хронический

Задержка мочеиспускания

Интерстициальные нефриты

Как снять приступ почечной колики

Карбункул почки

Липоидный нефроз

Мочекаменная болезнь

Мультикистоз и микрокистоз

Недержание мочи

Некроз почечных сосочков

Нефрит

Нефролитиаз

Нефропатия

Опухоли почки

Пиелит. Пиелонефрит острый

Пиелонефрит хронический

Подвижная почка (нефроптоз)

Поликистоз почек

Почечная глюкозурия

Почечная колика

Почечная недостаточность острая. Уремия острая

Почечная недостаточность хроническая. Уремия хроническая

Почечный аллотрансплантат

Протеинурия

Туберкулез почек

Энурез

Энурез у детей



Аллергические заболевания Болезни печени и желчевыводящих систем Болезни суставов Гельминтозы у взрослых и детей Гинекология, женские заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания органов дыхания Заболевания поджелудочной железы Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания уха и носоглотки Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Клинические синдромы Офтальмология Ревматизм Стоматология Урологические заболевания Хирургия и острые состояния