Панкреатит острый

Панкреатит острый - развитию панкреатита предшествуют различные заболевания печени и желчевыводящей системы, особенно желчнокаменная болезнь, осложненная холециститом, а также длительно текущие воспалительные процессы в других органах брюшной полости (желудок, кишечник).
  Известную роль в развитии острого панкреатита играют алиментарные нарушения, алкоголизм, химические раздражители, аллергические состояния, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, операции на органах брюшной полости, физическая травма.

  Острый панкреатит у женщин может развиться в период беременности или в раннем послеродовом периоде, как осложнение при некоторых заболеваниях (ревматизм, миеломная болезнь, гиперпаратиреоидизм и др.).

  Инфекция в этиологии и патогенезе панкреатита не играет существенной роли, она чаще присоединяется вторично к текущему процессу, хотя панкреатит может быть инфекционной природы (вирусный паротит, брюшной тиф, дизентерия, грипп и др.). Панкреатит может быть вызван токсическими факторами (метиловый спирт, медикаменты — хлортиазид, тиоурацил и др.). Он может развиться как осложнение стероидной терапии.

  Основной момент в патогенезе острого панкреатита — самоактивация ферментов внутри поджелудочной железы (в норме они находятся в неактивном состоянии в виде проферментов) с последующим перевариванием собственной ткани (аутолиз). Наряду с изменениями в самой железе (отек, кровоизлияния, некрозы), развивающимися в связи с нарушением оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, происходит уклонение активных ферментов в кровь и лимфу с последующим повреждающим действием на другие органы.

  Одновременно под влиянием активного трипсина и других протеолитических и липолитических ферментов происходит активация кининовой системы (калликреин, брадикинин, каллидинин и др., обладающие гипотензивным действием). Под влиянием активного трипсина в процессе аутолиза ткани железы образуется избыточное количество гистамина, обусловливающего периферические вазомоторные нарушения.

  Эти изменения и энзимная токсемия обусловливают сосудистый коллапс, интоксикацию и в тяжелых случаях шоковое состояние. Определенное значение имеет также уменьшение концентрации ингибитора трипсина, который в норме вырабатывается антиферментной системой поджелудочной железы и другими органами (лимфатические узлы, слюнные железы, печень). В обычных условиях, если внутри железы образуется активный трипсин, он быстро связывается в неактивные слабодиссоциирующие комплексы. При условиях повышенной выработки активного трипсина ингибиторная система может истощаться и тогда активные, протеолитические ферменты будут проявлять свое агрессивное действие на ткань поджелудочной железы.

  Различают следующие формы острого панкреатита:

1) острый отек поджелудочной железы;

2) острый геморрагический панкреонекроз;

3) гнойный панкреатит.

  Клиническая картина  острого панкреатита зависит от фазы болезни и динамики процесса.

  Заболевание часто начинается внезапно или с предвестников неопределенного характера  (боль в подложечной области, тошнота и  другие диспепсические явления). Самый частый клинический симптом – боль - возникает обычно после злоупотребления алкогольными напитками или алиментарных погрешностей.

  Для  острого панкреатита характерны сильные боли (сверлящие, давящие, ноющие, сжимающие) различной локализации — в подложечной области, правом подреберье в левой половине живота и грудной клетки, за грудиной и по всему животу. Наиболее часто боль возникает в левой половине живота  или носит опоясывающий характер.

  Характерна иррадиация болей в левую лопатку, область сердца и левую половину поясничной области. Обычно одновременно с болью или несколько позже в первые часы возникает рвота, которая носит неукротимый характер и не всегда облегчает состояние больного:  иногда рвота  может быть кровавой. Повторная многократная рвота способствует обезвоживанию организма и нарушению электролитного состава крови.

  Часто в остром периоде болезни наблюдаются парез кишечника, метеоризм, запоры, значительно реже - поносы, могут быть желудочно-кишечные кровотечения. В начале заболевания температура может быть нормальной или субфебрильной, при присоединении вторичной инфекции повышается до фебрильной.

  При тяжелом течении панкреатита общее состояние больных обычно тяжелое. Отмечается бледность и сухость кожных покровов,  иногда легкая желтушность, цианоз лица, конечностей, отдельных участков брюшной стенки (симптом Холстеда), вокруг пупка (симптом Куллена), в области боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера). Иногда на коже можно наблюдать экхимозы вокруг пупка (положительный симптом Грюнвальда) вследствие местного поражения сосудов.

  В начале болезни отмечается несоответствие между тяжелым субъективным состоянием больного и объективными данными со стороны живота. Позже появляется вздутие живота, особенно в верхней его половине. Выражена кожная болевая чувствительность (зоны Захарьина-Геда) ОУП-ПХП. При пальпации отмечается значительная болезненность в эпигастральной области, слева от пупка или по всей верхней половине живота.

  В начале заболевания мышечная защита отсутствует. В остром периоде болезни поджелудочную железу пальпировать почти не удается, исключение составляют случаи, когда остро развиваются киста или абсцесс. Чаще можно обнаружить увеличенную болезненную печень.  Селезенка увеличена только при воспалительном характере процесса в поджелудочной железе.

  У больных с геморрагическим панкреатитом может отмечаться выпот в брюшную полость, нередко геморрагический экссудативный плеврит, чаще левосторонний, пневмония, геморрагический нефрит, перикардит, тахикардия, гипотония, изменения ЭКГ.
При остром панкреатите отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, иногда эозинофилия.

  В связи с обезвоживанием организма в начале заболевания может быть сгущение крови, а в дальнейшем, наоборот, уменьшение количества эритроцитов за счет гемолиза. СОЭ вначале может быть нормальной в связи со сгущением крови, а в дальнейшем у большинства больных она увеличивается. В моче (при наличии поражения почек), нередко выявляется небольшая протеинурия, умеренное количество эритроцитов и лейкоците, иногда цилиндры.

  Для острого периода болезни характерны нарушения электролитного состава крови. При обширных жировых некрозах в первые 2—3 дня болезни выявляется гипокальциемия нередко с приступами тетании. Последующее снижение содержания кальция в крови характеризует нарастающую тяжесть болезни и является плохим прогностическим признаком. Изменяется содержание и других электролитов прежде всего калия, натрия, магния, чаще в сторону уменьшения их. Часто наблюдается гипохлоремия.

  Для распознавания острого панкреатита большое значение имеет исследование ферментов, уклоняющихся в кровь и лимфу; исследование ферментов в дуоденальном содержимом в остром периоде производить не следует. Повышенная активность амилазы в моче отмечается в первые часы — двое суток болезни, после чего она заметно снижается. Так как амилаза вырабатывается не только поджелудочной железой, но и слюнными железами, печенью, селезенкой, следует иметь в виду, что степень повышения ее не всегда позволяет судить о тяжести острого панкреатита, так же как и нормальные цифры не исключают последнего, если исследование проводится не в первые часы заболевания.

  При обширном панкреонекрозе, особенно в области тела и хвоста железы, может развиться гипергликемия и гликозурия как следствие гибели клеток островкового аппарата, а также нарушения в сфере белкового и жирового обменов (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и пр.). Характерны нарушения свертывающей и фибринолитической систем крови, следствием чего могут быть различные геморрагические проявления.

  При рентгеноскопии в ряде случаев удается определить плотную тень поджелудочной железы. Диагностическое значение имеют косвенные рентгенологические признаки — скопление газа в тонкой и толстой кишке, симптом исчезновения контура левой поясничной мышцы, высокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, расширение и увеличение подковы двенадцатиперстной кишки. При увеличении поджелудочной железы желудок может быть оттеснен кпереди и влево, может отмечаться смещение поперечной ободочной кишки и другие признаки.

  Осложнения: свищи (внутренние и наружные), абсцессы, кисты, сахарный диабет и др.

  Диагноз основывается на анамнестических данных, клинической картине, лабораторных и рентгенологических данных.

  Острый панкреатит необходимо дифференцировать от других заболеваний брюшной полости, имеющих с ним сходные клинические проявления, и прежде всего от острой кишечной непроходимости, острого холецистита, тромбоза сосудов брыжейки, острого аппендицита, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, острого гастрита, инфаркта миокарда (абдоминальная форма), почечной колики и др.

 ЛЕЧЕНИЕ

  Лечение всех форм острого панкреатита следует начинать с консервативной терапии, хирургическое лечение проводят по специальным показаниям (перитонит, остро развивающиеся кисты, абсцессы, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии).

  Больному назначают постельный режим. В первые 2—3 дня, а иногда и более - голодание, а затем умеренная белково-углеводная диета, начиная с 800—1000 ккал с ограничением поваренной соли, животного жира и экстрактивных веществ. В последующем диету постепенно расширяют в зависимости от тяжести болезни. Диета должна быть химически и механически щадящей, питание — дробным.

  Для снятия боли и затормаживания функции внешней секреции железы вводят 1 мл 1—2% раствора промедола подкожно 2—3 раза в день, 2—3 мл 2% раствора папаверина внутримышечно, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно или 1 мл 0,1—0,2% раствора платифиллина подкожно 2—Зраза в сутки.

  При отечной форме острого панкреатита можно назначать таблетки нитроглицерина под язык или вдыхание амилнитрита, а также ганглиоблокаторы (бензогексоний, ганглерон). Применять морфин не рекомендуется из-за его ваготропного действия (усиливает спазм сфинктера Одди и затрудняет отток панкреатического сока и желчи).

  При сильной боли показана двусторонняя паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Новокаин можно вводить внутривенно (10—20 мл 0,5% раствора) в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола и 1 мл 2% раствора промедола. Показана постоянная аспирация кислого желудочного содержимого через зонд.

  В целях борьбы с шоком и коллапсом и для предупреждения обезвоживания организма, для нормализации электролитного состава крови парентерально вводят изотонический  раствор  хлорида натрия  с 5%, раствором глюкозы внутривенно капельно до 2—3 л или раствор Рингера; при надобности переливают кровь, плазму или плазмозаменители. Показано внутривенное введение глюконата кальция (10—20 мл 10% раствора). При упорной рвоте  вводят 5—10 мл 10% раствора хлорида натрия.

  При выраженной гипотонии показано внутривенное введение норадреналина в 5% растворе глюкозы или 1 мл 1%   раствора  мезатона  подкожно. При гипергликемии в небольших дозах назначают инсулин. Кортикостероиды применяют только при выраженных гемодинамических нарушениях (сосудистый коллапс, артериальная гипотония).

  Лечение антиферментными препаратами следует начинать в первые часы и сутки заболевания и продолжать до стойкого улучшения общего состояния больного. Эти препараты (трасилол, контрикал, цалол, зимофрен, гордокс п др.) вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Доза определяется тяжестью процесса. В среднем она составляет 100000—300000 ЕД и более в течение 5—7 дней. Антикоагулянтная терапия показана только при отечной форме острого панкреатита для предупреждения тромбоза сосудов поджелудочной железы и производится под контролем коагулограммы.

  Для предупреждения вторичной инфекции вводят пенициллин по 300 000— 500000 ЕД через каждые 4 ч со стрептомицином (250000 ЕД 2 раза в сутки). Учитывая природу возбудителя (чаще бактерии группы коли, параколи), лучше применять антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, сигмамиции, тетраолеан, канамицин, гликоциклин и др.).

  Для предупреждения побочных действий антибиотиков назначают витамины группы В и антигистаминные препараты. Для профилактики кандидамикоза применяют нистатин, микостатин или леворин. В отдельных случаях при тяжелом течении острого панкреатита возникает необходимость в хирургическом лечении.

  Прогноз во многом зависит от возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней диагностики и своевременно оказанной терапии.

  Профилактика — своевременное распознавание и лечение болезней печени, желчевыводящей системы, желудка и кишечника.





Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Дигестал форте

Мензим

Контрикал 10000

Гордокс

Ипентал

Ингипрол

Биофесталь

Апротекс

Апротимбин

Панкрал

Трасколан

Трасилол 500000

Трасилол

Тагестал

Заболевания поджелудочной железы

Аннулярная или кольцевая поджелудочная железа

Камни поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы

Муковисцидоз

Панкреатит хронический

Панкреатиты

Первичная саркома поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

Синдром Золлингера Эллисона

Эктопическая или блуждающая поджелудочная железа



Аллергические заболевания Болезни печени и желчевыводящих систем Болезни суставов Гельминтозы у взрослых и детей Гинекология, женские заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания мочевыделительной системы Заболевания органов дыхания Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания уха и носоглотки Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Клинические синдромы Офтальмология Ревматизм Стоматология Урологические заболевания Хирургия и острые состояния