Пароксизмальная тахикардия

  Пароксизмальная тахикардия (синоним болезнь Бувре) — приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма. В зависимости от топики источника патологического ритма и путей распространения возбуждения по миокарду частота сердечных сокращений при П. т. у взрослых обычно бывает в пределах 120—220 в 1 мин, а у детей может достигать почти 300 в 1 мин.

  Несколько экстрасистол подряд уже можно рассматривать как короткий пароксизм тахикардии. Пароксизмальная тахикардия приводит к неэкономной работе сердца и неэффективному кровообращению, и если она возникает при наличии значительных изменений в сердце, то способствует развитию недостаточности кровообращения.

  Пароксизмальная тахикардия — довольно распространенное патологическое состояние. Различные формы П. т. выявляются у 20—30% больных, которым проводят длительное мониторирование ЭКГ. Следует, однако, иметь в виду, что это исследование чаще назначают больным с предполагаемыми нарушениями ритма сердца.

    В основу классификации П. т. положена локализация очага патологической импульсации, который может располагаться в предсердиях (предсердная П. т.), в частности в клетках, непосредственно прилегающих к синоатриальному узлу, в структурах, примыкающих к верхней или нижней части атриовентрикулярного узла (атриовентрикулярная, или так называемая узловая, П. т., но при этом сам атриовентрикулярный узел не обладает автоматической активностью), или в желудочках сердца (желудочковая П. т.), преимущественно в различных отделах их проводящей системы. В клинической диагностике обычно ограничиваются подразделением П. т. на две основные формы: желудочковую (вентрикулярную) и наджелудочковую (суправентрикулярную).

      Один из опорных диагностических признаков — совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Очень важно выяснить у больного, действительно ли смена ритма происходит мгновенно. Многие больные считают, что приступы сердцебиения у них возникают внезапно, но более подробный расспрос позволяет установить, что на самом деле учащение сердечных сокращений происходит постепенно, на протяжении нескольких минут. Такая картина характерна для приступов синусовой тахикардии. Окончание приступа П. т. носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств. Нередко в течение нескольких секунд или минут по окончании приступа сохраняются экстрасистолы.

   Жалобы больных при так называемой возвратной П. т., для которой характерны очень частые (до нескольких раз в минуту), но преимущественно непродолжительные (несколько желудочковых комплексов) пароксизмы, возникающие иногда постоянно на протяжении многих лет, неспецифичны: больные отмечают общую слабость, постоянное или частое ощущение дискомфорта в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха.

    В большинстве случаев больной описывает пароксизм как приступ сердцебиения с отчетливым началом и окончанием, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней.
    Наджелудочковая тахикардия нередко сопровождается проявлениями вегетативной дисфункции — потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, увеличением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться обмороками, слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности, возможно развитие инфаркта миокарда. Пароксизм тахикардии хуже переносится больными с заболеваниями сердца.
 
   Желудочковая тахикардия почти всегда связана с заболеванием сердца и расценивается более серьезно. Желудочковая тахикардия с необычно частым ритмом (более 180 в 1 мин) должна рассматриваться как предвестник мерцания желудочков.

  Частота и продолжительность приступов могут быть крайне различными. Большинство исследователей считают пароксизмом тахикардии три (некоторые авторы — четыре) последовательных эктопических комплекса; такие короткие пробежки П. т. часто не ощущаются больными или воспринимаются как перебои. Наряду с возвратной тахикардией известны случаи, когда больной на протяжении многолетней жизни переносит единственный, но длительный (многочасовой) приступ П. т. Между этими крайними вариантами существует множество промежуточных форм.     
   Частота приступов на протяжении многих лет может оставаться довольно постоянной, хотя нередко пароксизмы со временем учащаются и удлиняются, а иногда, напротив, становятся более редкими и короткими или даже вообще прекращаются. Частота случаев желудочковой тахикардии значительно увеличивается с возрастом; в отношении суправентрикулярных П. т. подобная закономерность отсутствует.

ЛЕЧЕНИЕ

     Лечение больных с П. т. определяется формой тахикардии (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая), ее этиологией, частотой и длительностью приступов, наличием или отсутствием таких осложнений во время пароксизма, как сердечная или сердечно-сосудистая недостаточность.

    При наджелудочковой тахикардии в первые минуты приступа необходима стимуляция блуждающего нерва — энергичный массаж области каротидного синуса, вызывание рвотных движений, давление на глазные яблоки и брюшной пресс. Иногда сам больной прекращает приступ задержкой дыхания, определенным поворотом головы и другими приемами.

    Срочная госпитализация необходима при приступе желудочковой тахикардии (за исключением тех случаев, когда в результате длительного наблюдения была установлена эссенциальная природа, доброкачественный характер приступа и возможность быстро купировать его введением определенного противоаритмического средства) и при приступе суправентрикулярной тахикардии, если его не удается купировать вне стационара или он сопровождается острой сердечно-сосудистой либо сердечной недостаточностью.
    Плановая госпитализация показана больным с частыми (более 2 раз в месяц) приступами тахикардии для углубленного диагностического обследования и определения тактики лечения больного, включая показания к хирургическому лечению.

       Таблица

Основные сведения о лекарственных средствах, применяемых для внутривенного купирования приступов пароксизмальной тахикардии

Лекарственное средство

Содержание лекарственного средства в 1 мл ампулированного раствора, мг

Обычная доза, мг

Время введения разовой дозы, мин

Эффективность* при пароксизмальной тахикардии

суправентрикулярной

желудочковой

Аймалин (гилуритмал)

25

50

3—5

+++

+++

Амиодарон (кордарон)

50

300—450

5—10

+

+

Анаприлин (индерал)

1

5—10

5—10

+++

+++

АТФ

10

10—20

1—5 с

Нет сведений

++

Верапамил (финоптин)

2,5

5—10

1—2

++++

++

Дигоксин

0,25

0,5—0,75

5—10

+++

++

Коргликон

0,6

0,6—0,12

5—10

+++

++

Лидокаин

различное (!) — 10, 20 и 100

100—200

1—3

+

+++

Новокаинамид

100

750—1000**

10—30**

++++

++++

Строфантан

0,5

0,25—0,375

5—10

+++

++

Этацизин

25

50—75

3—5

++++

++++

Этмозин

25

100—150

3—5

++++

++++

* Эффективность обозначена знаками + (низкая, менее 10%), невысокая, 10—50%), +++ (средняя, 50—70%) и ++++ (высокая, более 70%).

** Новокаинамид вводят прерывисто по 300—500 мг с интервалом 10—15 мин в суммарной дозе до 1000 мг.

    Для купирования приступа суправентрикулярной тахикардии, если он не сопровождается серьезными осложнениями. могут быть использованы многие противоаритмические препараты (хинидин, новокаинамид, блокаторы b-адренорецепторов, этмозин, этацизин, боникор, аллапинин, верапамил, ритмилен и др.) в ударных дозах, превышающих в 2—4 раза разовые дозы при проведении поддерживающей терапии. Препарат и его дозы подбирают в стационаре.

    При затяжных приступах, не уступающих действию лекарственных средств, показана электроимпульсная терапия.

    П. т. используют различные противоаритмические средства, а также сердечные гликозиды. Лекарственное средство и его дозу приходится подбирать опытным путем; при этом принимают во внимание эффективность, токсичность и особенности фармакокинетики лекарственного вещества. Наиболее эффективен сульфат хинидина, однако у многих больных он вызывает разнообразные, иногда опасные для жизни побочные действия. Кроме того, он быстро выводится из организма, в связи с чем приходится принимать препарат каждые 4 ч без ночного перерыва (разовая доза 0,15—0,2 г).

  Менее токсичен и длительнее действует бисульфат хинидина — кинилентин; его назначают по 0,25—0,5 г 2—3 раза в сутки. Близок по эффективности к хинидину, но лучше переносится большинством больных дизопирамид (0,1—0,2 г 4 раза в день). У отдельных больных эффективно предупреждают приступы П. т. этмозин (0,15—0,2 г 3—4 раза в день), этацизин (0,05 г 3—4 раза в день, при подборе дозы необходим электрокардиографический контроль), боникор (0,05 г 3—4 раза в день), аллапинин (0,025—0,035 г 4 раза в день).

  Наиболее удобен для больных и высокоэффективен амиодарон (кордарон), всю суточную дозу которого можно использовать в один прием; обычная схема лечения: 0,6 г в день в течение первой недели, 0,4 г в день следующую неделю и затем постоянно по 0,2 г в день. Побочные действия кордарона при приеме в таких дозах наблюдаются редко, однако иногда суточную дозу для поддерживающей терапии приходится повышать до 0,3—0,4 г, что значительно увеличивает опасность возникновения нежелательных эффектов, которые в большинстве случаев выявляются через несколько месяцев или лет после начала лечения (отложение пигмента липофусцина в передней камере глаза, пигментация кожи, поражения легких). Иногда, особенно при суправентрикулярных П. т., хорошие результаты дает лечение верапамилом в высоких дозах (80—120 мг и даже 160 мг 3 раза в день). Новокаинамид для поддерживающей терапии не применяют из-за очень быстрого выведения и опасности развития волчаночного синдрома.

    Такие противоаритмические средства, как аймалин (гилуритмал) и содержащий его противоаритмический комбинированный препарат пульснорма, бретилий, мекситил (мексилитин), не обладают какими-либо преимуществами перед перечисленными выше.

    Иногда удается предупредить рецидивы суправентрикулярной П. т. или уменьшить частоту, продолжительность и тяжесть их течения при постоянном пероральном приеме сердечных гликозидов (чаще всего используют дигоксин и целанид). Применение препаратов этой группы при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта и желудочковой пароксизмальной тахикардии небезопасно: возможность их назначения определяют в специализированном стационаре.

    Хирургическое лечение показано некоторым больным с особенно тяжелым и рефракторным к лекарственной терапии течением П. т. Для уточнения показаний к хирургическому лечению, в частности для диагностики аномальных проводящих путей, производят внутриполостное электрофизиологическое исследование сердца с программируемой электростимуляцией и записью электрограмм на разных уровнях. Применяют два принципиально различных хирургических подхода: деструкцию (механическую, электрическую, химическую, криогенную, лазерную) дополнительных проводящих путей или очагов гетеротопного автоматизма и имплантацию электрокардиостимуляторов, функционирующих в заранее запрограммированных режимах (парная стимуляция, «захватывающая» стимуляция и т.п.), реже вживляемых электрических дефибрилляторов. Эти приборы автоматически включаются через заданное время после начала приступа.

    Прогноз определяется формой П. т., вызвавшим ее заболеванием, частотой и длительностью приступов, наличием или отсутствием осложнений во время приступа, состоянием сократительного миокарда (тяжелые поражения миокарда предрасполагают к развитию острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности, трансформации желудочковой П. т. в фибрилляцию желудочков). Прогноз у больных с эссенциальной суправентрикулярной формой П. т. обычно благоприятен: большинство больных в течение многих лет или десятилетий сохраняет полную или частичную трудоспособность, хотя полное спонтанное излечение наблюдается редко. Если суправентрикулярная тахикардия возникла вследствие заболевания миокарда, прогноз во многом зависит от темпов развития и эффективности лечения этого заболевания. При желудочковой тахикардии прогноз значительно менее благоприятен, особенно если она развилась на почве поражений миокарда (инфаркт, обширная ишемия, рецидивирующий миокардит, первичные кардиомиопатии, тяжелая дистрофия при пороках сердца), способствующих трансформации П. т. в фибрилляцию желудочков. Вместе с тем у многих больных приступы желудочковой П. т. на протяжении многих лет и даже десятилетий не приводят к каким-либо осложнениям. Возникновение желудочковой П. т. у больных с пороками сердца почти всегда служит предвестником смертельного исхода на протяжении нескольких часов или дней. Особенно неблагоприятен прогноз) больных, у которых наблюдались эпизоды фибрилляции желудочков (внезапная клиническая смерть и реанимация). Улучшает прогноз постоянное лечение b-адреноблокаторами, своевременное и адекватное хирургическое лечение.   






Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Фитотерапия в помощь при лечении пароксизмальной тахикардии

Неофлоксин

Метопролол-Тева

Метопролол-Ратиофарм

Метопролол-Акри

Метопролол ОФ 200 ретард

Микрофлокс

Метопролол ОФ

Метолол

Метокард ретард

Метокард

Метогексал

Медоциприн

Лопресор

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Амилоидоз сердца

Ангиоспазм

Аневризма аорты

Аневризма аорты расслаивающая

Аневризма сердца

Аневризма сердца хроническая

Аорталгия

Аортит

Аортоартериит неспецифический

Аритмии сердца

Артериовенозная фистула

Атеросклероз

Атеросклеротический кардиосклероз

Болезнь Бюргера

Брадикардия

Врожденные пороки с нормальным легочным кровотоком

Врожденные пороки с увеличенным легочным кровотоком

Врожденные пороки с уменьшенным легочным кровотоком

Врожденные пороки сердца и крупных сосудов

Гиперемия

Гипертоническая болезнь

Гипертонический криз

Гипертонический синдром

Гипертония малого круга обращения

Диастолический шум

Дисфункция синусового узла

Если отекают ноги

Инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца

Как снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний

Какие препараты назначают при стенокардии

Кардиосклероз

Легочное сердце острое

Легочное сердце хроническое

Лечебные ванны при заболеваниях сердца

Лечение врожденных пороков сердца

Миокардиопатии

Миокардит идиопатический

Миокардиты

Нарушение проводимости сердечных импульсов

Настой ландыша при заболеваниях сердца

Недостаточность сосудистая

Перикардит

Пороки сердца приобретенные

Почему мерзнут ноги

Признаки заболеваний сердца

Причины возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы

Причины развития стенокардии

Простая самодиагностика при сердечных заболеваниях

Профилактика варикозного расширения вен

Самые распространенные заболевания летом

Сердечная астма

Сердечная недостаточность

Сердечные шумы

Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта

Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца

Систолический шум

Сокотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сосуды боятся знойного лета

Стеноз


Еще Заболевания сердечно-сосудистой системы:    <   1   2   >   


Аллергические заболевания Болезни печени и желчевыводящих систем Болезни суставов Гельминтозы у взрослых и детей Гинекология, женские заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания мочевыделительной системы Заболевания органов дыхания Заболевания поджелудочной железы Заболевания уха и носоглотки Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Клинические синдромы Офтальмология Ревматизм Стоматология Урологические заболевания Хирургия и острые состояния