Сердечные шумы

 Сердечные шумы — шумы, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови.
  Условия для образования вихревых потоков и сердечные шумы возникают при патологии клапанов и дефектах перегородок сердца, расширении его полостей и участков легочного ствола или аорты (аневризмы), значительном ускорении потока крови при снижении ее вязкости (например, при анемии) или вследствие гиперкинетики сердечных сокращений (например, при тиреотоксикозе). 

  Сердечные шумы являются результатом суммации разных по частоте и амплитуде звуковых колебаний, но по преобладанию определенной частоты их в ряде случаев можно условно характеризовать как низко-, средне- или высокочастотные.
  В редких случаях в образовании шума участвуют высокие гармонические колебания, которые воспринимаются ухом как музыкальный шум. Хотя тоны сердца по физической природе также относятся к шумам, по восприятию они отличаются от протяжных сердечных шумов краткостью и отрывистостью звучания.

  Основным методом выявления сердечных шумов является аускультация. Для анализа амплитудно-частотной характеристики сердечных шумов и их связи с определенными фазами систолы и диастолы сердца применяют фонокардиографию.
  Для выявления и оценки сердечных шумов с помощью аускультации рекомендуется выслушивать сердце в положении больного не только лежа на спине, но и, при необходимости, в положении на левом и на правом боку, на животе, в положении сидя и стоя, в фазах глубокого вдоха и выдоха, иногда также до и после физической нагрузки, приема нитроглицерина.

  Выслушивание проводится в так называемых стандартных точках, т.е. в определенных участках прекардиальной области, соответствующих местам проекции сердечных шумов от отдельных клапанов:
 
  1) в области верхушки сердца — от двустворчатого (митрального) клапана (хотя сам двустворчатый клапан проецируется выше — у места прикрепления III ребра к грудине);
  2) во втором межреберье, у правого края грудины, — от клапана аорты;
  3) во втором межреберье, у левого края грудины, — от клапана легочного ствола;
  4) у правого края нижней трети грудины — от трехстворчатого клапана;
  5) в четвертом межреберье у левого края грудины (пятая точка, или точка Боткина — Эрба) — для выслушивания диастолического шума аортальной недостаточности, а в ряде случаев и шумов, связанных с поражениями митрального клапана.

  При выявлении сердечных шумов аускультацию не ограничивают стандартными точками, определяя места наилучшего выслушивания шума, его проведение на сосуды шеи или другие сосуды. При фонокардиографическом исследовании микрофон располагают в стандартных точках аускультации.

  Выслушиваемый сердечный шум может быть коротким и длинным, нарастающим, убывающим, нарастающе-убывающим (на фонокардиограмме — ромбовидным, веретенообразным) и т.д.
  По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим, музыкальным.
  Громкость шума зависит от многих условий, поэтому сама по себе она не может быть характеристикой тяжести порока или другого поражения сердца.
  У худощавых людей с тонкой грудной стенкой, а также у детей шумы бывают более громкими, чем у тучных. Эмфизема легких снижает звучность шумов за счет воздушной прослойки, отделяющей сердце от передней грудной стенки. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают.
  Громкость диастолических сердечных шумов снижается при тахикардии (за счет укорочения диастолы); эти шумы обычно исчезают при частоте сердечных сокращений свыше 100 в 1 мин. В связи с дыхательными колебаниями сердечного выброса интенсивность сердечных шумов может изменяться по фазам дыхания: резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха.
  При физической нагрузке, психическом возбуждении, лихорадке, когда повышается скорость циркуляции крови, сила сердечных шумов обычно увеличивается. При этом часто можно выслушать шумы, не определяемые в обычных условиях. Сердечные шумы  обусловленные клапанными пороками, наиболее хорошо выслушиваются в горизонтальном положении больного, но в целом они меньше зависят от изменения положения тела, чем функциональные шумы.

    По происхождению сердечные шумы принято разделять на:
 - органические, связанные с пороками либо аневризмой сердца или отходящих от него сосудов,
 - и функциональные, вызванные, ускорением тока крови, снижением ее вязкости, в т.ч. и так называемые невинные шумы сердца, нередко выявляемые у здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте.

   По отношению к фазам сердечного цикла шумы сердца подразделяют на:
 -
систолические, т.е. выслушиваемые между I и II тоном сердца (в фазу систолы),
 - и диастолические, выслушиваемые в диастолической паузе между II и I тоном.

  Сердечные шумы, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, называются систолодиастолическими шумами.
  В зависимости от того, какую часть систолы или диастолы занимает шум — начальную, среднюю, конечную (позднюю), его обозначают как соответственно прото-, мезо- и телесистолический (или прото-, мезо- и теледиастолический), а если он выслушивается от начала до конца паузы — как пан-, или голосистолический (соответственно пан-, или голодиастолический). Теледиастолический шум чаще называют пресистолическим.

  Диагностическое значение сердечных шумов.
  Шумы, возникающие при пороках сердца, имеют особенности происхождения и звучания, отражающие характер патологии. В зависимости от вида порока шум формируется в определенные фазы сердечного цикла, поэтому диагностическое значение имеет уже определение фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

  Систолодиастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами. Наиболее частая причина такого шума — открытый артериальный проток. Часто шум сопровождается дрожанием. Громкий сердечный шум слышен над всей областью сердца, но имеет максимальную интенсивность во втором левом межреберье, откуда иррадиирует в третье межреберье; в положении больного лежа шум усиливается. Аневризма синуса Вальсальвы при прорыве ее в правый желудочек сопровождается систолодиастолическим шумом, который выслушивается слева от грудины. Диастолический компонент шума громче систолического.

  Систолические шумы выслушиваются наиболее часто, т.к. образуются при самых разных заболеваниях сердца, включая миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, а также при анемии гиперкинетическом синдроме. Они составляют наибольшую часть «невинных» шумов у практически здоровых лиц и, кроме того, могут быть важными аускультативными симптомами наиболее распространенных клапанных пороков сердца — недостаточности атриовентрикулярных клапанов или стеноза устья аорты либо легочного ствола, а также дефекта перегородок сердца.

   При митральной недостаточности систолический шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Шум может иметь одинаковую силу на протяжении всей систолы, но может усиливаться к концу ее, часто носит дующий характер. Поражение сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда, травматическом отрыве сосочковых мышц ведет к формированию острой митральной недостаточности. При этом выслушивается грубый и продолжительный систолический шум. 

  Систолический шум трикуспидальной недостаточности лучше выслушивается у основания грудины, часто усиливается на высоте вдоха и нередко отличается меняющейся интенсивностью в отличие от стабильного шума митральной недостаточности. При улучшении состояния больного шум органической недостаточности не изменяется или даже усиливается в связи с повышением сократимости миокарда правого желудочка, тогда как шум относительной недостаточности становится более тихим или исчезает.

  Телесистолический (поздний) шум нередко выслушивается у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом, при склеротическом перерождении сосочковых мышц, а также при пролапсе митрального клапана.

  Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр которого находится в третьем-четвертом межреберье, у левого края грудины. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство. После введения мезатона он становится более интенсивным; сублингвальный прием нитроглицерина снижает его интенсивность.

  Систолический шум во втором межреберье справа от грудины характерен для аортального стеноза (шум изгнания). Систолический шум аортального стеноза обычно сопровождается дрожанием грудной стенки определяемым пальпаторно («кошачье мурлыканье»). Такой же систолический шум изгнания, но во втором левом межреберье выслушивается при стенозе устья легочного ствола. Иногда он лучше всего слышен в третьем-четвертом межреберье, слева от грудины.

  При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум начинается сразу после I тона, он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением lI тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.

  Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто диастолические шумы обусловлены недостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

   Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в самом начале диастолы. Шум высокочастотный, нежный, обычно дующий. Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов. При более выраженной аортальной недостаточности он занимает 1/22/3, диастолы, характеризуется убывающей интенсивностью; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу.
  Многие исследователи считают, что при тяжелой аортальной недостаточности шум обычно интенсивнее. Он выслушивается в точке аускультации аортального клапана и в пятой точке, лучше слышен в положении больного лежа на животе при спокойном неглубоком дыхании.

  Затихающий диастолический шум во втором (реже в третьем) межреберье слева от грудины признак недостаточности клапана легочного ствола. При относительной недостаточности клапана легочного ствола, возникающей вследствие гипертензии малого круга кровообращения, выслушивается тихий дующий диастолический шум, называемый шумом Стилла. 

  Диастолический шум с пресистолическим усилением определяется при миксоме левого предсердия, он отличается непостоянством, его появление и интенсивность зависят от положения тела и скорости кровотока. 

  Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной клетки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца при горизонтальном положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Он может занимать всю диастолу; при этом сначала убывает, а затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления, связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиления I тона и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.

  При выраженной органической аортальной недостаточности возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия за счет того, что струя крови, регургитирующая в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана. При этом на верхушке сердца выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением (шум Флинта). Он не бывает таким продолжительным и громким, как при органическом митральном стенозе, не сопровождается усилением I тона и тоном открытия митрального клапана.

  Нередко у детей с недостаточностью митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки при значительной дилатации предсердий или желудочков определяется веретенообразный диастолический шум, отделенный интервалом от II тона и длящийся не более 0,2 с (шум Кумбса). Он выслушивается около верхушки сердца только при наличии III тона.

  Диагностическая дифференциация сердечных шумов производится прежде всего с шумами внесердечными (паракардиальными). Наибольшее сходство с сердечным шумом имеют шум трения перикарда, кардиопульмональные и плевроперикардиальные шумы.

  Шум трения перикарда выявляется при перикардитах, инфаркте миокарда, обычно в виде коротких царапающих звуков во время систолы или диастолы или в обеих фазах.
  Кардиопульмональные (кардиопневматические) шумы возникают в тех частях легких, которые соприкасаются с сердцем. Изменение размеров и положения сердца во время систолы вызывает быстрое передвижение воздуха в прилежащих к нему участках легких, что порождает высокочастотный шум. Кардиопульмональные шумы нередко выслушиваются у лиц с уменьшенным передне-задним размером грудной клетки, у молодых людей с возбужденной сердечной деятельностью (так называемый гиперкинетический тип сердечной деятельности), а также при выраженной гипертрофии сердца. Обычно они выслушиваются во время систолы, а при задержке дыхания на выдохе, как правило, исчезают.
  Плевроперикардиальные шумы, т.е. шумы трения, возникающие при сухом плеврите в зонах контакта плевры с перикардом, усиливаются во время вдоха. При дифференцировании природы шумов необходимо помнить также о различных сосудистых шумах.

  Значительные трудности возникают иногда при дифференциации органических и функциональных сердечных шумов.
  Для различения органических и «невинных» шумов предлагались различные приемы (физическая нагрузка, смена положения тела) и фармакологические пробы.
  Прием нитроглицерина вызывает усиление систолического шума аортального стеноза, ослабление шума митральной регургитации и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности.
  Функциональный пульмональный систолический шум выслушивается во втором межреберье, у края грудины. Шум обычно имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, всегда дующий, лучше слышен в положении больного лежа, усиливается под влиянием нагрузки, при лихорадке. Выдох улучшает слышимость этого шума.
  «Невинный» аортальный систолический шум возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Он занимает середину систолы, выслушивается во втором межреберном промежутке, у правого края грудины обычно проводится к верхушке сердца.

  Диагностика природы сердечных шумов более точна при динамической оценке шума. При улучшении работы сердца органические шумы обычно становятся более отчетливыми. Можно исходить также из того, что шумы, слышимые в фазе диастолы, и шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.





Поделиться опытом / Задать вопрос

Читайте также

Систолический шум

Сердечная астма

Сердечно-сосудистый синдром

Кисель "Сердечный"

Гербион-капли сердечные

Сердечный тон

Сердечные травы

Сердечный

Сердечный дракон

Сердечный друг

Диастолический шум

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Нарушение проводимости сердечных импульсов

Почему нарушается сердечный ритм

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Амилоидоз сердца

Ангиоспазм

Аневризма аорты

Аневризма аорты расслаивающая

Аневризма сердца

Аневризма сердца хроническая

Аорталгия

Аортит

Аортоартериит неспецифический

Аритмии сердца

Артериовенозная фистула

Атеросклероз

Атеросклеротический кардиосклероз

Болезнь Бюргера

Брадикардия

Врожденные пороки с нормальным легочным кровотоком

Врожденные пороки с увеличенным легочным кровотоком

Врожденные пороки с уменьшенным легочным кровотоком

Врожденные пороки сердца и крупных сосудов

Гиперемия

Гипертоническая болезнь

Гипертонический криз

Гипертонический синдром

Гипертония малого круга обращения

Диастолический шум

Дисфункция синусового узла

Если отекают ноги

Инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца

Как снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний

Какие препараты назначают при стенокардии

Кардиосклероз

Легочное сердце острое

Легочное сердце хроническое

Лечебные ванны при заболеваниях сердца

Лечение врожденных пороков сердца

Миокардиопатии

Миокардит идиопатический

Миокардиты

Нарушение проводимости сердечных импульсов

Настой ландыша при заболеваниях сердца

Недостаточность сосудистая

Пароксизмальная тахикардия

Перикардит

Пороки сердца приобретенные

Почему мерзнут ноги

Признаки заболеваний сердца

Причины возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы

Причины развития стенокардии

Простая самодиагностика при сердечных заболеваниях

Профилактика варикозного расширения вен

Самые распространенные заболевания летом

Сердечная астма

Сердечная недостаточность

Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта

Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца

Систолический шум

Сокотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сосуды боятся знойного лета

Стеноз


Еще Заболевания сердечно-сосудистой системы:    <   1   2   >   


Аллергические заболевания Болезни печени и желчевыводящих систем Болезни суставов Гельминтозы у взрослых и детей Гинекология, женские заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания мочевыделительной системы Заболевания органов дыхания Заболевания поджелудочной железы Заболевания уха и носоглотки Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Клинические синдромы Офтальмология Ревматизм Стоматология Урологические заболевания Хирургия и острые состояния