Почечная недостаточность хроническая. Уремия хроническая
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ. УРЕМИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ - хронически развившееся расстройство гомеостаза организма, обусловленное необратимым нарушением почечных функций.
Патогенез. Наиболее частые причины заболевания — хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия), врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони и др.), артериальная гипертензия и нефроангиосклероз, обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы).
Уменьшение массы действующих нефронов более чем на 70%, вызванное склерозированием или пролиферативно-экссудативными изменениями почечных клубочков, а также экстракапиллярным компонентом с последующей склеротической трансформацией клубочка, первичным тубулоинтерстициальным почечным поражением или резко выраженным почечным облитерирующим артериитом и артериолитом.
Клиническая картина. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно, обычно после периода компенсаторной полиурии с низкой относительной плотностью мочи.
В начальной стадии, характеризующейся умеренной гиперкреатининемией — от 0,176 до 0,440 ммоль./л и 8,3— 13,3 ммоль/л мочевины сыворотки крови, больные начинают ощущать понижение работоспособности, быструю утомляемость, слабость, наблюдаются нарушения сна и аппетита. Эти симптомы нарастают, к ним присоединяются отвращение к еде, тошнота, редкая рвота, иногда неустойчивость стула. Проявляется кожный зуд, вызванный выделением потовыми железами кожи азотистых экскретов почек.
Нарушения нервной системы выражаются в нарастающей сонливости, а иногда в немотивированном возбуждении. Возникают единичные, но часто повторяющиеся подергивания в отдельных мышечных группах, гиперкреатининемия достигает 0,88—1,32 ммоль/л, мочевина сыворотки крови — 33,3—49,9 ммоль/л. Выражен метаболический ацидоз. В зависимости от степени анурии нарастает гиперкалиемия, вызывая соответствующие симптомы (см. Почечная недостаточность острая).
Финальный этап хронической почечной недостаточности характеризуется появлением резчайшей слабости, тенденцией к понижению диуреза, однако, как правило, не достигающей олиго- или анурии. Усиливаются нарушения со стороны нервной системы. При резко выраженной артериальной гипертонии наслаиваются проявления сердечной недостаточности. Наблюдается резкая анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Типичны фибринозные перикардит и плеврит. Фибринозный перикардит проявляется резким характерным скрипящим или хрустящим шумом трения перикарда.
В зависимости от природы основного заболевания длительность первого этапа почечной недостаточности может колебаться от нескольких месяцев до многих лет, второго — от нескольких недель до нескольких месяцев. Период максимальной выраженности уремической интоксикации продолжается недели.
Диагноз основывается на анамнестических данных о наличии хронического почечного заболевания, в начальной стадии — на умеренной азотемии, в более поздних — подтверждается достаточно характерным симптомокомплексом с выраженной гиперкреатининемией, гиперазотемией и расстройствами минерального гомеостаза.
Дифференциальный диагноз с острой почечной недостаточностью — см. Почечная недостаточность острая; с почечной эклампсией — см. Гломерулонефрит острый.
ЛЕЧЕНИЕ
Современные способы лечения позволяют значительно продлить жизнь больных хронической уремией, а в ряде случаев (например, при обострении хронического пиелонефрита) добиться более или менее длительной ремиссии.
Известный успех может быть достигнут путем терапии основного заболевания, вызывающего хроническую почечную недостаточность (см. Гломерулонефрит хронический, пиелонефрит хронический). При хроническом пиелонефрите в случае выраженных воспалительных явлений применяют антибиотики и другие антибактериальные препараты, доза которых в связи с резким нарушением их выделения из организма во избежание токсических явлений и прежде всего неврита слухового нерва должна быть уменьшена в 2—3 раза.
Диета направлена на уменьшение образования мочевины и кислых продуктов промежуточного обмена. Для этой цели уменьшают в рационе количество белка до 22—25 г, из которых около 10 г составляет полноценный животный белок, предпочтительно яичный или творожный, и одновременно резко увеличивают калорийность пищи (до 3000 калорий) за счет углеводов и жиров.
Пищу для больных гипертонией готовят без добавления поваренной соли. При отсутствии выраженной гипертонии в пищу добавляют 2—3 г поваренной соли в сутки, кроме того, рационально ежедневно вводить 1—2 г натрия хлорида в вену в виде 10% раствора. Таким путем достигается повышение артериального давления, что способствует повышению клиренса креатинина и понижению азотемии.
Прибавление натрия хлорида необходимо увеличивать постепенно под контролем артериального давления, так как имеется опасность резкого нарастания гипертонии и возникновения отека легких.
Рекомендуется ежедневно натощак промывать желудок 1 —1,5 л 2% раствора натрия гидрокарбоната. Гомеостаз регулируют консервативными методами так же, как при острой почечной недостаточности.
Компенсация почечной функции удается путем программного гемодиализа. Наиболее рациональны короткие сеансы по 4—5 ч 2—3 раза в неделю. Однако это возможно лишь при соблюдении известных диетических ограничений: суточном потреблении белка в количестве 0,75—1 г/кг, значительном солевом ограничении, применении натрийуретиков при злокачественной гипертонии (см. Гломерулонефрит острый), а также дозированном введении натрия, частично в виде хлорида, а частично в виде бикарбоната в отсутствие артериальной гипертонии. Оптимальным следует считать артериальное давление на уровне 170—180/90—100 мм рт. ст. Однако программный гемодиализ не устраняет тяжелой анемии, а у детей — отставания в роста, не всегда регулирует уровень артериального давления. На фоне терапии1 часто выявляются мучительная полиневропатия, тяжкие остеопатии. Диализ предполагает регулярное посещение больным специального центра в течение всей жизни.
В связи с этим большое значение приобретает трансплантация почки; в последнее время все шире применяют пересадку почки от иммуно-совместимого донора. Этот метод терапии является радикальным, однако до настоящего времени не лишен ряда осложнений и затруднений (см. Почечный аллотрансплантат).
Читайте также
