Рак пищевода
Рак пищевода - составляет около '/з всех раков желудочно-кишечного тракта. Преимущественно поражаются лица в возраае 45—65 лет, большей частью мужчины.
Этиология неясна. К предрасполагающим факторам относят хронические воспалительные поражения слизистой оболочки пищевода, вызванные химическими, механическими, термическими воздействиями, курение, злоупотребление алкоголем, нарушения питания, вредные привычки (злоупотребление холодной водой, горячей пищей, пряностями), хроническое облучение, почвенно-климатические факторы (использование хлоридных вод) и пр.
В развитии рака пищевода большая роль отводится его предраковым заболеваниям—хроническим эзофагитам, язвам, лейкоплакии, послеожоговым рубцам, полипам, стенозам. Менее отчетлива роль грыж пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, дивертикулов.
Рак пищевода — почти всегда первичный рак.
По типу роста различают экзофитные (растущие в просвет пищевода) и эндофитные (растущие экстраэзофагеально) раковые опухоли. Преимущественная локализация — область физиологических сужений пищевода, наиболее частая — между средней и нижней третью.
По внешнему виду различают скиррозный рак (равномерная, нередко кольцевидная инфильтрация стенки пищевода), мозговидный рак (рост в просвет пищевода, изъязвление), реже — сосочковый, грибовидный рак.
Чаще всего наблюдаются смешанные формы с элементами эндофитного и экзофитного роста. В подавляющем большинстве случаев развивается плоскоклеточный рак, реже - аденокарцинома. При прогрессировании процесса рак шейного отдела пищевода прорастает в трахею, щитовидную железу, грудного отдела — в клетчатку средостения, трахею, бронхи, плевру, легкие: нижнего отдела — в печень, селезенку, поджелудочную железу, диафрагму, аорту и ее ветви. Рак верхней трети пищевода чаще дает метастазы в шейные, подключичные, медиастинальные, паратрахеальные лимфатические узлы; рак нижней трети — в те же регионарные и в забрюшинные лимфатические узлы; рак средней трети — в медиастинальные, трахеобронхиальные и шейные лимфоузлы. Возможно метастазирозание в соседние органы, соответственно локализации первичного очага (щитовидная железа, трахея, легкие, бронхи, печень, поджелудочная железа, кости), редко наблюдаются отдаленные ретроградные метастазы (в яичник, прямую кишку).
Различают 4 стадии рака пищевода:
I — стадия — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая слизистую оболочку и подслизистый слой, не суживающая просвет пищевода; метастазы отсутствуют;
II стадия — опухоль или язва прорастают мышечный слой, не выходят за пределы стенки пищевода, значительно нарушают проходимость пищевода; определяются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах;
III стадия — опухоль или язва занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода и клетчатку, спаяна с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью; множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;
IV стадия — опухоль прорастает все стенки пищевода, выходит за пределы органа, вызывает прободение в близлежащие органы; конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.
Клиническая картина зависит от анатомической и гистологической формы опухоли, ее локализации, возраста больного и других факторов. Начало заболевания нередко неспецифично, больной предъявляет жалобы общего характера (слабость, утомляемость, нарушения аппетита, вкуса, похудание). Длительность латентного периода может составлять 1—2 года.
Наиболее часто заболевание начинает проявляться дисфагией (нередко уже не ранний симптом), ощущением неловкости, поперхивания, царапания при глотании. Ощущение дисфагии появляется во время еды, проходит после приема жидкости или вызванной рвоты. В дальнейшем эти явления повторяются чаще, возникая при приеме не только твердой, но и жидкой пищи и жидкостей. Появляется и нарастает регургитация. При развитии расширения пищевода выше места сужения возникают процессы брожения, гниения пищи, способствующие развитию эзофагита и склеротических изменений в мышечной стенке пищевода.
Иногда при распаде опухоли наступает временное облегчение. Помимо органического сужения пищевода, наблюдаются перифокальный воспалительный отек, дискинезии, усугубляющие жалобы больного. Дисфагия нередко сопровождается болями, которые в дальнейшем становятся спонтанными, усиливаются при прогрессировании заболевания, приобретают постоянный характер. Боли локализуются за грудиной, в эпигастрии, иррадиируют в шею, спину, левую половину грудной клетки. Описаны «стенокардические», «вертебральные» маски болей. Постоянный характер болей свидетельствует о прорастании опухоли в соседние органы.
В ряде случаев нарастает пищеводная рвота пережеванной, но не переваренной пищей, не содержащей свободную хлористоводородную кислоту; нередко больные искусственно вызывают рвоту. Наблюдается постоянная тошнота, нередко отрыжка воздухом или с неприятным запахом, слюнотечение (особенно в начальном периоде заболевания), икота, при поражении возвратных нервов — охриплость голоса. Больных беспокоят метеоризм, запоры или поносы, развиваются прогрессирующее исхудание, кахексия.
Осложнения рака пищевода связаны с прорастанием опухоли в соседние органы и ткани и метастазированием. Весьма часто наблюдается прорастание опухоли в бронх, легкое, трахею с образованием свищей, осложняющихся пневмонией, гнойным бронхитом, абсцессом легкого. Иногда опухоль перфорирует в брюшной или плевральной полостях (плеврит, перитонит), возможна микроперфорация в окружающую клетчатку средостения (ограниченный медиастинит). Смертельно опасно кровотечение вследствие прорастания опухоли в грудную аорту и легочные сосуды. Прорастание вагуса может вызвать нарушения сердечной деятельности, а возвратного нерва — дисфонию.
Диагноз чаще всего ставят на основании анализа клинических данных, рентгенологического, эзофагоскопического исследования, биопсии. Изменения крови характеризуются умеренной нормо(гипо)-хромной анемией, относительным тромбоцитозом, ускорением СОЭ, гипо- и диспротеинемией (увеличение количества глобулинов). В кале определяется скрытая кровь.
Рентгенологическое исследование выявляет нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода, дефект наполнения, тень узла опухоли, отсутствие перистальтики стенки пищевода. В начальной фазе раньше всего нарушаются (выпадают) в пораженном участке перистальтические сокращения.
При блюдцеобразной карциноме нередко определяется раковая ниша с валом инфильтрации, вытянутая в продольном направлении.
Эндофитному (инфильтрирующему) раку свойственны постепенное развитие циркулярной инфильтрации, сужение просвета, циркулярный дефект наполнения. Ранним признаком является также нарушение функции пучков круговой мускулатуры. Небольшие нарушения обнаруживаются при рентгепокимографическом исследовании с помощью электронно-оптического преобразователя; хорошие результаты дает сочетание контрастного исследования с пневмомедиастино-графией и томографией.
Важное диагностическое значение имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией, цитологическим исследованием. Иногда производят бронхоскопию, пункционную биопсию бифуркационных лимфатических узлов.
В комплексной диагностике могут быть использованы электрофизиологический метод — электроэзофагография и эзофаготонокимография, радиоизотопное исследование с 32Р.
Дифференциальную диагностику проводят с ахалазией (кардиоэзофагоспазм), Рубцовым сужением пищевода, эзофагитом, доброкачественными опухолями пищевода, варикозными расширениями вен пищевода, дивертикулами, деформациями, вызванными сдавлениями пищевода извне, склерозирующими ыедиастинитами.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое радикальное лечение перспективно в I стадии заболевания, реже—во II, еще более редко — в III. По отношению к госпитализированным больным процент резектабельности колеблется, по данным разных авторов, от 27 до 45.
Хирургическое лечение осуществляется в основном при раке средней и нижней трети пищевода. При иноперабельной опухоли показаны паллиативные операции (гастростома, эндопротез и т.п.). Лучевая терапия применяется з сочетании с хирургическим лечением и самостоятельно. Результаты предпочтительнее при локализации рака в верхней и средней трети пищевода.
Непосредственное улучшение наблюдается у 60— 70% больных. Однако отдаленные результаты продолжают оставаться неудовлетворительными.
Симптоматическая терапия сводится к применению диеты (механическое шажение, достаточное количество белков и витаминов, умеренное ограничение животных жиров, низкомолекуллрных углеводов), спазмолитиков, местноанестезирующих средств, тканевых биостимуляторов парентерально, ферментов (абомин, панкреатин), переливаний плазмы, крови, по показаниям — введение наркотиков.
Профилактика. Рациональное регулярное питание, прекращение курения, злоупотребления алкоголем, своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний пищевода, диспансерное наблюдение.
Читайте также
|
Рак поджелудочной железы Митотакс Митомицин-С Киова Митомицин-С Интаксел Блеомицин Колхамин |
Сарколизин Веро-Митомицин Ютаксан Паксен Паклитаксел-Лэнс Паклитаксел-Эбеве Паклитакс |
